患者授权委托书
在委托人的委托书上的合法权益内，委托人不得以任何理由反悔委托事项。在社会发展不断提速的今天，委托书在我们处理事务上出现的频率越来越高，相信很多朋友都对写委托书感到非常苦恼吧，以下是小编为大家收集的患者授权委托书，希望对大家有所帮助。
犍为县人民医院：
根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊疗”的建议。
住院期间，我委托 负责我的一切诊疗事宜及相关事宜，授权范围如下：
1.如实向贵院提供有关我的病史及病情的全部资料，接受医方的询问，协助配合诊疗，签署相关文书。
2.代我了解病情、选择同意诊治方案。 3.代我处理其他与我的诊疗有关的'事务。
我所委托的代理人在1人以上时，其中每位代理人均具有对我所委托的事宜具有独立的决定权。代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。
本委托授权书有效期为委托授权书签署时起至与该次住院相关医疗行为终结（包括出院后相关注意事项、告知的履行，接受电话随访等）止。
委托授权人（患者）：
年 月 日 时 分
我已明白我的权利与义务和授权范围，同意接受委托。
被授权人姓名：
性别：
年龄：
身份证号：
家庭住址：
联系电话：
与委托人关系：
年 月 日 时 分
梓潼县中医院：
根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。住院期间，我委托负责我的一切诊疗事宜及相关事宜，授权范围如下：
1、如实向贵院提供有关我病情的全部资料，协助配合诊疗，接受医方的.询问，签署相关文件。
2、代我了解病情、选择同意诊治方案。
3、代我处理其他与我的诊治有关的事务。
代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风队等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。
本委托授权书有效期为入院之日起至出院之日止。
委托授权人（患者）：
20xx年xx月xx日
我已明白我的权利和义务和授权范围，同意接受委托。
被授权人：
姓名：
年龄：
性别：
身份证号：
家庭住址：
电话：
与委托人关系：
20xx年xx月xx日
委托人（患者）姓名：_____________有效身份证号码：________________________ 证件类别：□身份证□护照 □***□其他
受委托人姓名：____________性别：______年龄：________联系电话：____________ 有效身份证件号码：______________________________________________________ 证件类别：□身份证□护照 □***□其他
与患者关系：□配偶 □子女 □父母□其他*亲属 □同事 □朋友 □其他：_____________
委托人声明：
本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期间，全权委托_____________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的'一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。
本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。
委托人（患者）签名或手印：日期： 年 月 日 受委托人签名： 日期：年 月 日
注：委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书需与有关同意书同时保存于病历中；有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面。
患者姓名xxxx，性别，年龄，科别xxxx，病案号xxxx。
本人于xx年xx月xx日因病入住北方医院。依据有关法律规定，我委托xx作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
我委托此人的理由为xxxxxxxxxxxx。
委托人：xx
受托人：xx
xx年xx月xx日
患者姓名 性别_____ 年龄 科别 病案号
本人于 年 月 日因病入住北方医院。依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
我委托此人的理由为_______ __________ _______。 委托人（患者本人）：姓名 性别 年龄
有效证件号码（身份证）：
受托人： 性别 年龄 联系电话：
有效证件（身份证）号码：
与患者关系：□配偶 □子女 □父母 □其他*-亲属 □同事 □朋友
受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的'签字手续，其中包括以下情形：
□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；
□ 病情出现变化需要抢救时；
□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；
□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；
□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；
□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；
□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时；
□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。
□ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况：________。
患者签字：
签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：
我确认并接受患者包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。
受托人签字：
签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：
注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。
委托人：___________
受托人：___________
本人于___________年___________月___________日入住医院。为了保证医院对我实施的`诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：
1.代为了解本人病情；
2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；
②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；
④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；
⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时
委托人：___________
受托人：___________
日期：___________
委托人：___________
受托人：___________
患者姓名___________性别_____年龄____科别___________病案号___________本人于___________年___________月___________日因___________病入___________医院。依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。我委托此人的理由为__________。
委托人：___________
受托人：___________
日期：_____________
姓名住院号
我委托_____________________作为我在_____________________医院诊疗期间的代理人,代我行使在贵院诊疗期间涉及病情、诊断、治疗措施、医疗风险、医疗费用等事宜的知情同意权利。
委托人姓名________________性别_____年龄_____职业_____________________
工作单位___________________________住址______________________________
委托人签名(印章)____________________________
代理人姓名___________性别_______年龄_______职业______________________
工作单位__________________________住址_______________________________
与委托人的关系__________________联系方式_____________________________
代理人签字(印章)___________________________
年月日时分
备注
医院门诊号________
科室_______________手术知情同意书住院号_________
患者_______________因病住__________病区_________床,
术前诊断(拟诊)为_____________________________________________________
建议(拟)施_______________________________________________________手术,
并将术中或术后可能出现的.并发症、手术风险向患者或亲属说明：
医师签名：__________
上述情况已明知,同意手术治疗.
患者本人签名:____________________
或代理人签名:_______________________与患者的关系:_____________________
或单位负责人签名:____________职务:__________工作单位: _________________
年月日
注:除患者不具备完全民事行为能力外,不是患者本人签名者必须先签署授权委托书,由委托书上患者指定的代理人签名.
委托人（患者本人）情况：
姓名：_____________________性别：______年龄：______电话：_________________________________身份证号码：____________________________________________住址：____________________________________________________________________
受托人情况：
姓名：_____________________性别：______年龄：______电话：____________________________________身份证号码：___________________________________________住址：________________________________________
本人于_______________年______月______日因病入住___县中医院，为保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托__________________作为我的'代理人，授权其：
（一）代为了解本人病情；
（二）代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
对本人实施麻醉、手术及对本人进行有创检查治疗时；
使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
因病情需要对本人输注血液及血液制品时；
本人暂时无知情同意能力但病情需要相应治疗时。
患者签名：___年___月___日
受托人签名：___年___月___日
本人于xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期间，全权委托xx作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。
本人在完全自愿的'基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。
委托人（患者）签名或手印：xx
受委托人签名：xx
xx年xx月xx日
兹委托作为我在医院诊疗期间的代理人，代我行使诊疗中涉及病情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情同意权。
委托人姓名：________性别：________年龄：________
工作单位：________职业：________住址：________
身份证明文件及号码：________
代理人姓名：________性别：________年龄：________
工作单位：________职业：________住址：________
身份证明文件及号码：________
委托人签名：________时间：________时分
代理人签名：________时间：________
委托人（患者本人）：姓名 性别 年龄 床号 住院号 住址
电 话 身份证号
受委托人：姓名 性别 年龄 工作单位 与患者关系 住址
电 话 身份证号
本人于 年 月 日入住 医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托 作为我的代理人，授权其：
1.代为了解本人病情；
2.代为行使住院期间的'知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时； ②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；
④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时； ⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时
委 托 人签名： （手印） 年 月 日
受委托人签名： （手印） 年 月 日
委托人（患者本人）：
性别：
年龄：
身份证号码：
住址：
受托人：
性别：
年龄：
联系电话：
身份证号码：
住址：
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他*亲属□同事□朋友
本人于20xx年xx月xx日因病住入南陵县医院，为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的.代理人，授权其：（一）代为了解本人病情和处理权。（二）代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
1、对本人术中术后一切告知治疗方案的决定权，包括特殊情况下的保护性的保密权，特殊情况医生与病人交代必须经过委托人同意。
2、对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时。
3、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时。
4、为诊治疾病而超出社会医疗保险报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时。
5、因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时。
6、本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时。
患者签名：
（手印）
20xx年xx月xx日
受托人签名：
（手印）
20xx年xx月xx日
兹委托 作为我在 医院诊疗期间的代理人，代我行使诊疗中涉及病情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情同意权。
委托人姓名： 性别： 年龄：
工作单位： 职业： 住址：
身份证明文件及号码：
代理人姓名： 性别： 年龄：
工作单位： 职业： 住址：
身份证明文件及号码：
委托人签名：
时间： 年 月 日 时 分
代理人签名：
时间： 年 月 日 时 分
委托人：____________________
受托人：____________________
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他*-亲属□同事□朋友□其他：_____________
委托人声明：
本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期间，全权委托_____________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。
本人在完全自愿的'基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。
委托人（签署）：___________
受托人（盖章）：___________
_______年_______月_______日
——患者授权委托书菁选
患者授权委托书15篇
委托书委托他人代表自己行使自己的合法权益时，委托人不得以任何理由反悔委托事项。在不断进步的时代，越来越多的事务需要用到委托书，写起委托书来就毫无头绪？下面是小编帮大家整理的患者授权委托书，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
本人于xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期间，全权委托xx作为本人的代理人，代表本人对医方提供的.一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。
本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。
委托人（患者）签名或手印：xx
受委托人签名：xx
xx年xx月xx日
犍为县人民医院：
根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊疗”的建议。
住院期间，我委托 负责我的一切诊疗事宜及相关事宜，授权范围如下：
1.如实向贵院提供有关我的病史及病情的全部资料，接受医方的'询问，协助配合诊疗，签署相关文书。
2.代我了解病情、选择同意诊治方案。 3.代我处理其他与我的诊疗有关的事务。
我所委托的代理人在1人以上时，其中每位代理人均具有对我所委托的事宜具有独立的决定权。代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。
本委托授权书有效期为委托授权书签署时起至与该次住院相关医疗行为终结（包括出院后相关注意事项、告知的履行，接受电话随访等）止。
委托授权人（患者）：
年 月 日 时 分
我已明白我的权利与义务和授权范围，同意接受委托。
被授权人姓名：
性别：
年龄：
身份证号：
家庭住址：
联系电话：
与委托人关系：
年 月 日 时 分
]姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号
委托人（患者）姓名： 有效身份证件号码： 证件类别：口身份证 口护照 口*** 口其他
受委托人姓名： 性别 年龄 联系电话：
有效身份证件号码： 证件类别：口身份证 口护照 口*** 口其他
与患者关系：口配偶 口子女 口父母 口其他*-亲属 口同事 口朋友 口其他：
委托人声明：
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，全权委托 作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的.医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。
本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的
后果，完全由本人承担。
委托人（患者）签名或手印： 日期： 年 月 日
受委托人签名： 日期： 年 月 日
注：委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书
需与有关同意书同时保存于病历中；有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面
患者姓名 性别_____ 年龄 科别 病案号
本人于 年 月 日因病入住北方医院。依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
我委托此人的`理由为_______ __________ _______。 委托人（患者本人）：姓名 性别 年龄
有效证件号码（身份证）：
受托人： 性别 年龄 联系电话：
有效证件（身份证）号码：
与患者关系：□配偶 □子女 □父母 □其他*-亲属 □同事 □朋友
受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；
□ 病情出现变化需要抢救时；
□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；
□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；
□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；
□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；
□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时；
□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。
□ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况：________。
患者签字：
签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：
我确认并接受患者包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。
受托人签字：
签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：
注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。
患者姓名xxxx，性别，年龄，科别xxxx，病案号xxxx。
本人于xx年xx月xx日因病入住北方医院。依据有关法律规定，我委托xx作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
我委托此人的理由为xxxxxxxxxxxx。
委托人：xx
受托人：xx
xx年xx月xx日
委托人（患者本人）：姓名 性别 年龄 床号 住院号 住址
电 话 身份证号
受委托人：姓名 性别 年龄 工作单位 与患者关系 住址
电 话 身份证号
本人于 年 月 日入住 医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托 作为我的.代理人，授权其：
1.代为了解本人病情；
2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时； ②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；
④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时； ⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时
委 托 人签名： （手印） 年 月 日
受委托人签名： （手印） 年 月 日
兹委托作为我在医院诊疗期间的代理人，代我行使诊疗中涉及病情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情同意权。
委托人姓名：________性别：________年龄：________
工作单位：________职业：________住址：________
身份证明文件及号码：________
代理人姓名：________性别：________年龄：________
工作单位：________职业：________住址：________
身份证明文件及号码：________
委托人签名：________时间：________时分
代理人签名：________时间：________
委托人：___________
受托人：___________
本人于___________年___________月___________日入住医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的.代理人，授权其：
1.代为了解本人病情；
2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；
②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；
④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；
⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时
委托人：___________
受托人：___________
日期：___________
患者姓名___ ____性别_____年龄____科别__ ____病案号___________ 本人于 年 月 日因病入___________医院。依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。我委托此人的理由为__________________________________________________________。 委托人（患者本人）： 性别 年龄
有效证件号码： 住址：
受托人： 性别 年龄 联系电话： 有效证件号码： 住址： 与患者关系：□配偶 □子女 □父母 □其他*-亲属 □同事 □朋友
受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；
□ 病情出现变化需要抢救时；
□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官 或较大组织、结扎重要血管时；
□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的.特殊检查时；
□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊 治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；
□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；
□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时；
□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。
□ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况：_____________________。
患者签字：___________
签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：
我确认并接受患者_________授权我代理他（她）本人行使本次住院期间的医疗知情同意选择决定权，包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。
受托人签字：______ ___身份证号码：_______________________________ 签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：
注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。
委托人：___________
受托人：___________
患者姓名___________性别_____年龄____科别___________病案号___________本人于___________年___________月___________日因___________病入___________医院。依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。我委托此人的理由为__________。
委托人：___________
受托人：___________
日期：_____________
梓潼县中医院：
根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。住院期间，我委托负责我的'一切诊疗事宜及相关事宜，授权范围如下：
1、如实向贵院提供有关我病情的全部资料，协助配合诊疗，接受医方的询问，签署相关文件。
2、代我了解病情、选择同意诊治方案。
3、代我处理其他与我的诊治有关的事务。
代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风队等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。
本委托授权书有效期为入院之日起至出院之日止。
委托授权人（患者）：
20xx年xx月xx日
我已明白我的权利和义务和授权范围，同意接受委托。
被授权人：
姓名：
年龄：
性别：
身份证号：
家庭住址：
电话：
与委托人关系：
20xx年xx月xx日
患者姓名_______性别_______年龄_______科别______病案号___________ 依据有关法律规定，我委托 作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
委托人（患者本人）： 性别年龄
有效证件号码：住址： 受托人：性别年龄 联系电话： 有效证件号码：住址： 与患者关系：□配偶 □子女 □父母 □其他*亲属 □同事 □朋友
受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；
□ 病情出现变化需要抢救时；
□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；
□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；
□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的'患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；
□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；
□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时；
□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。
□ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况：_____________________。
患者签字：___________
签字时间：年月日____时____分
签字地点：
患者姓名xx性别xx年龄xx科别病案号xx
依据有关法律规定，我委托xx作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
委托人（患者本人）：xx
受委托人：xxxx
xx年xx月xx日
委托人（患者本人）：
性别：
年龄：
身份证号码：
住址：
受托人：
性别：
年龄：
联系电话：
身份证号码：
住址：
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他*亲属□同事□朋友
本人于20xx年xx月xx日因病住入南陵县医院，为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的'知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：（一）代为了解本人病情和处理权。（二）代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
1、对本人术中术后一切告知治疗方案的决定权，包括特殊情况下的保护性的保密权，特殊情况医生与病人交代必须经过委托人同意。
2、对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时。
3、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时。
4、为诊治疾病而超出社会医疗保险报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时。
5、因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时。
6、本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时。
患者签名：
（手印）
20xx年xx月xx日
受托人签名：
（手印）
20xx年xx月xx日
委托人：____________________
受托人：____________________
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他*-亲属□同事□朋友□其他：_____________
委托人声明：
本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期间，全权委托_____________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的.签字。
本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。
委托人（签署）：___________
受托人（盖章）：___________
_______年_______月_______日
——患者授权委托书菁选
患者授权委托书
委托书具有不可撤销性，委托人不得以任何理由反悔委托事项。在不断进步的社会中，接触并使用委托书的人越来越多，在写之前，可以先参考范文，下面是小编整理的患者授权委托书，欢迎阅读与收藏。
兹委托____________作为我在____________医院诊疗期间的代理人，代我行使诊疗中涉及病情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情同意权。
委托人姓名：____________
委托人签名：____________
时间：________年_______月_______日
患者姓名 性别_____ 年龄 科别 病案号
本人于 年 月 日因病入住北方医院。依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
我委托此人的理由为_______ __________ _______。 委托人（患者本人）：姓名 性别 年龄
有效证件号码（身份证）：
受托人： 性别 年龄 联系电话：
有效证件（身份证）号码：
与患者关系：□配偶 □子女 □父母 □其他*-亲属 □同事 □朋友
受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；
□ 病情出现变化需要抢救时；
□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；
□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的.特殊检查时；
□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；
□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；
□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时；
□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。
□ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况：________。
患者签字：
签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：
我确认并接受患者包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。
受托人签字：
签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：
注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。
委托人（患者）姓名：
有效身份证号码：
证件类别：□身份证□护照□***□其他
受委托人姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
有效身份证件号码：
证件类别：□身份证□护照□***□其他
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他*—亲属□同事□朋友□其他：_____________
委托人声明：
本人于20xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期间，全权委托_____________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的.签字视同本人的签字。
本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。
委托人（患者）签名或手印：
日期：20xx年xx月xx日
受委托人签名：
日期：20xx年xx月xx日
注：委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书需与有关同意书同时保存于病历中。有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面。
本人于xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期间，全权委托xx作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的`签字。
本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。
委托人（患者）签名或手印：xx
受委托人签名：xx
xx年xx月xx日
梓潼县中医院：
根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。住院期间，我委托负责我的.一切诊疗事宜及相关事宜，授权范围如下：
1、如实向贵院提供有关我病情的全部资料，协助配合诊疗，接受医方的询问，签署相关文件。
2、代我了解病情、选择同意诊治方案。
3、代我处理其他与我的诊治有关的事务。
代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风队等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。
本委托授权书有效期为入院之日起至出院之日止。
委托授权人（患者）：
20xx年xx月xx日
我已明白我的权利和义务和授权范围，同意接受委托。
被授权人：
姓名：
年龄：
性别：
身份证号：
家庭住址：
电话：
与委托人关系：
20xx年xx月xx日
患者姓名xxxx，性别，年龄，科别xxxx，病案号xxxx。
本人于xx年xx月xx日因病入住北方医院。依据有关法律规定，我委托xx作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
我委托此人的理由为xxxxxxxxxxxx。
委托人：xx
受托人：xx
xx年xx月xx日
委托人(患者本人)情况：
姓名: xxxxxxx性别：xx年龄：xx电话：xxxxxxxxxxx 身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
受托人情况：
姓名: xxxxxxx性别：xx年龄：xx电话：xxxxxxxxxxxx 身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
本人于xxxxx年xx月xx日因病入住德庆县中医院，为保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的`知情同意权利，我郑重委托xxxxxx
作为我的代理人，授权其：(一)代为了解本人病情；(二)代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
对本人实施麻醉、手术及对本人进行有创检查治疗时；
使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
因病情需要对本人输注血液及血液制品时;
本人暂时无知情同意能力但病情需要相应治疗时。
患者签名： 年 月 日
受托人签名： 年 月 日
患者姓名_______性别_______年龄_______科别______病案号___________
依据有关法律规定，我委托________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
委托人（患者本人）：_______
受委托人：______________
________年_______月_______日
委托人（患者本人）情况：
姓名：_____________________性别：______年龄：______电话：_________________________________身份证号码：____________________________________________住址：____________________________________________________________________
受托人情况：
姓名：_____________________性别：______年龄：______电话：____________________________________身份证号码：___________________________________________住址：________________________________________
本人于_______________年______月______日因病入住___县中医院，为保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托__________________作为我的代理人，授权其：
（一）代为了解本人病情；
（二）代为行使住院期间的'知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
对本人实施麻醉、手术及对本人进行有创检查治疗时；
使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
因病情需要对本人输注血液及血液制品时；
本人暂时无知情同意能力但病情需要相应治疗时。
患者签名：___年___月___日
受托人签名：___年___月___日
犍为县人民医院：
根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊疗”的建议。
住院期间，我委托 负责我的一切诊疗事宜及相关事宜，授权范围如下：
1.如实向贵院提供有关我的'病史及病情的全部资料，接受医方的询问，协助配合诊疗，签署相关文书。
2.代我了解病情、选择同意诊治方案。 3.代我处理其他与我的诊疗有关的事务。
我所委托的代理人在1人以上时，其中每位代理人均具有对我所委托的事宜具有独立的决定权。代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。
本委托授权书有效期为委托授权书签署时起至与该次住院相关医疗行为终结（包括出院后相关注意事项、告知的履行，接受电话随访等）止。
委托授权人（患者）：
年 月 日 时 分
我已明白我的权利与义务和授权范围，同意接受委托。
被授权人姓名：
性别：
年龄：
身份证号：
家庭住址：
联系电话：
与委托人关系：
年 月 日 时 分
委托人（患者本人）：
性别：
年龄：
身份证号码：
住址：
受托人：
性别：
年龄：
联系电话：
身份证号码：
住址：
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他*亲属□同事□朋友
本人于20xx年xx月xx日因病住入南陵县医院，为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的.知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：（一）代为了解本人病情和处理权。（二）代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
1、对本人术中术后一切告知治疗方案的决定权，包括特殊情况下的保护性的保密权，特殊情况医生与病人交代必须经过委托人同意。
2、对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时。
3、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时。
4、为诊治疾病而超出社会医疗保险报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时。
5、因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时。
6、本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时。
患者签名：
（手印）
20xx年xx月xx日
受托人签名：
（手印）
20xx年xx月xx日
委托人：____________________
受托人：____________________
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他*-亲属□同事□朋友□其他：_____________
委托人声明：
本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期间，全权委托_____________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的'一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。
本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。
委托人（签署）：___________
受托人（盖章）：___________
_______年_______月_______日
患者姓名_______性别_______年龄_______科别______病案号___________ 依据有关法律规定，我委托 作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
委托人（患者本人）： 性别年龄
有效证件号码：住址： 受托人：性别年龄 联系电话： 有效证件号码：住址： 与患者关系：□配偶 □子女 □父母 □其他*亲属 □同事 □朋友
受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；
□ 病情出现变化需要抢救时；
□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；
□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；
□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；
□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；
□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时；
□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的.诊治药物及诊疗措施时。
□ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况：_____________________。
患者签字：___________
签字时间：年月日____时____分
签字地点：
姓名住院号
我委托_____________________作为我在_____________________医院诊疗期间的代理人,代我行使在贵院诊疗期间涉及病情、诊断、治疗措施、医疗风险、医疗费用等事宜的知情同意权利。
委托人姓名________________性别_____年龄_____职业_____________________
工作单位___________________________住址______________________________
委托人签名(印章)____________________________
代理人姓名___________性别_______年龄_______职业______________________
工作单位__________________________住址_______________________________
与委托人的`关系__________________联系方式_____________________________
代理人签字(印章)___________________________
年月日时分
备注
医院门诊号________
科室_______________手术知情同意书住院号_________
患者_______________因病住__________病区_________床,
术前诊断(拟诊)为_____________________________________________________
建议(拟)施_______________________________________________________手术,
并将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者或亲属说明：
医师签名：__________
上述情况已明知,同意手术治疗.
患者本人签名:____________________
或代理人签名:_______________________与患者的关系:_____________________
或单位负责人签名:____________职务:__________工作单位: _________________
年月日
注:除患者不具备完全民事行为能力外,不是患者本人签名者必须先签署授权委托书,由委托书上患者指定的代理人签名.
患者姓名xx性别xx年龄xx科别病案号xx
依据有关法律规定，我委托xx作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
委托人（患者本人）：xx
受委托人：xxxx
xx年xx月xx日
——患者授权委托书菁选
患者授权委托书精选15篇
被委托人如果没有做出违背国家法律的任何权益，被委托人在行使权力时委托人不得以任何理由反悔委托事项。在发展不断提速的社会中，我们在生活中也会经常用到委托书。你知道委托书怎样才能写的好吗？下面是小编整理的患者授权委托书，仅供参考，大家一起来看看吧。
姓名住院号
我委托_____________________作为我在_____________________医院诊疗期间的代理人,代我行使在贵院诊疗期间涉及病情、诊断、治疗措施、医疗风险、医疗费用等事宜的`知情同意权利。
委托人姓名________________性别_____年龄_____职业_____________________
工作单位___________________________住址______________________________
委托人签名(印章)____________________________
代理人姓名___________性别_______年龄_______职业______________________
工作单位__________________________住址_______________________________
与委托人的关系__________________联系方式_____________________________
代理人签字(印章)___________________________
年月日时分
备注
医院门诊号________
科室_______________手术知情同意书住院号_________
患者_______________因病住__________病区_________床,
术前诊断(拟诊)为_____________________________________________________
建议(拟)施_______________________________________________________手术,
并将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者或亲属说明：
医师签名：__________
上述情况已明知,同意手术治疗.
患者本人签名:____________________
或代理人签名:_______________________与患者的关系:_____________________
或单位负责人签名:____________职务:__________工作单位: _________________
年月日
注:除患者不具备完全民事行为能力外,不是患者本人签名者必须先签署授权委托书,由委托书上患者指定的代理人签名.
患者姓名___ ____性别_____年龄____科别__ ____病案号___________ 本人于 年 月 日因病入___________医院。依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。我委托此人的理由为__________________________________________________________。 委托人（患者本人）： 性别 年龄
有效证件号码： 住址：
受托人： 性别 年龄 联系电话： 有效证件号码： 住址： 与患者关系：□配偶 □子女 □父母 □其他*-亲属 □同事 □朋友
受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；
□ 病情出现变化需要抢救时；
□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官 或较大组织、结扎重要血管时；
□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；
□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊 治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；
□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；
□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时；
□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。
□ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况：_____________________。
患者签字：___________
签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：
我确认并接受患者_________授权我代理他（她）本人行使本次住院期间的'医疗知情同意选择决定权，包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。
受托人签字：______ ___身份证号码：_______________________________ 签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：
注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。
委托人（患者）姓名：
性别：
年龄：
床号：
身份证号码：
电话号码：
住址：
受委托人姓名：
性别：
年龄：
与患者关系：
与委托人关系：
地址：
身份证号码：
委托人声明与授权：
1、委托人已明白知道对按照规定需取得患者书面同意方可进行的.医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等），应当由患者本人签署同意书。
2、委托人现根据自身情况，自愿决定在麟游县医院住院期间授权委托理人，受委托权限包括但不限于下列内容：
（1）了解本人病情，对本人检查治疗方案做出选择。
（2）病情出现变化需要抢救时。
（3）使用自费药物或使用贵重药物时。
（4）使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时。
（5）需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时。
（6）需要输注血液及血液制品时。
（7）需要手术治疗，制定、决定手术方案时。
（8）抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时。
（9）需要接受同体或同种异体器官移植时。
（10）需要植入人工器官、其他医用生物材料时。
（11）手术治疗和诊治需要的其它情况：委托人签署同意书所产生的后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。
委托人（患者）签名：
（指印）
日期：
受委托人签名：
（指印）
日期：
注：本授权委托书需与有关同意书保存于病历中。
委托人(患者本人)情况：
姓名: xxxxxxx性别：xx年龄：xx电话：xxxxxxxxxxx 身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
受托人情况：
姓名: xxxxxxx性别：xx年龄：xx电话：xxxxxxxxxxxx 身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
本人于xxxxx年xx月xx日因病入住德庆县中医院，为保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的`知情同意权利，我郑重委托xxxxxx
作为我的代理人，授权其：(一)代为了解本人病情；(二)代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
对本人实施麻醉、手术及对本人进行有创检查治疗时；
使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
因病情需要对本人输注血液及血液制品时;
本人暂时无知情同意能力但病情需要相应治疗时。
患者签名： 年 月 日
受托人签名： 年 月 日
兹委托____________作为我在____________医院诊疗期间的代理人，代我行使诊疗中涉及病情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情同意权。
委托人姓名：____________
委托人签名：____________
时间：________年_______月_______日
犍为县人民医院：
根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊疗”的建议。
住院期间，我委托 负责我的一切诊疗事宜及相关事宜，授权范围如下：
1.如实向贵院提供有关我的病史及病情的全部资料，接受医方的询问，协助配合诊疗，签署相关文书。
2.代我了解病情、选择同意诊治方案。 3.代我处理其他与我的诊疗有关的事务。
我所委托的代理人在1人以上时，其中每位代理人均具有对我所委托的事宜具有独立的.决定权。代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。
本委托授权书有效期为委托授权书签署时起至与该次住院相关医疗行为终结（包括出院后相关注意事项、告知的履行，接受电话随访等）止。
委托授权人（患者）：
年 月 日 时 分
我已明白我的权利与义务和授权范围，同意接受委托。
被授权人姓名：
性别：
年龄：
身份证号：
家庭住址：
联系电话：
与委托人关系：
年 月 日 时 分
患者姓名 性别_____ 年龄 科别 病案号
本人于 年 月 日因病入住北方医院。依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
我委托此人的理由为_______ __________ _______。 委托人（患者本人）：姓名 性别 年龄
有效证件号码（身份证）：
受托人： 性别 年龄 联系电话：
有效证件（身份证）号码：
与患者关系：□配偶 □子女 □父母 □其他*-亲属 □同事 □朋友
受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；
□ 病情出现变化需要抢救时；
□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；
□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；
□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的'患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；
□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；
□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时；
□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。
□ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况：________。
患者签字：
签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：
我确认并接受患者包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。
受托人签字：
签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：
注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。
患者姓名_______性别_______年龄_______科别______病案号___________ 依据有关法律规定，我委托 作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
委托人（患者本人）： 性别年龄
有效证件号码：住址： 受托人：性别年龄 联系电话： 有效证件号码：住址： 与患者关系：□配偶 □子女 □父母 □其他*亲属 □同事 □朋友
受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；
□ 病情出现变化需要抢救时；
□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；
□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；
□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；
□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；
□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时；
□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的'诊治药物及诊疗措施时。
□ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况：_____________________。
患者签字：___________
签字时间：年月日____时____分
签字地点：
委托人（患者）姓名：
有效身份证号码：
证件类别：□身份证□护照□***□其他
受委托人姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
有效身份证件号码：
证件类别：□身份证□护照□***□其他
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他*—亲属□同事□朋友□其他：_____________
委托人声明：
本人于20xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期间，全权委托_____________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的'医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。
本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。
委托人（患者）签名或手印：
日期：20xx年xx月xx日
受委托人签名：
日期：20xx年xx月xx日
注：委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书需与有关同意书同时保存于病历中。有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面。
委托人：___________
受托人：___________
本人于___________年___________月___________日入住医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：
1.代为了解本人病情；
2.代为行使住院期间的'知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；
②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；
④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；
⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时
委托人：___________
受托人：___________
日期：___________
]姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号
委托人（患者）姓名： 有效身份证件号码： 证件类别：口身份证 口护照 口*** 口其他
受委托人姓名： 性别 年龄 联系电话：
有效身份证件号码： 证件类别：口身份证 口护照 口*** 口其他
与患者关系：口配偶 口子女 口父母 口其他*-亲属 口同事 口朋友 口其他：
委托人声明：
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，全权委托 作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的'签字。
本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的
后果，完全由本人承担。
委托人（患者）签名或手印： 日期： 年 月 日
受委托人签名： 日期： 年 月 日
注：委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书
需与有关同意书同时保存于病历中；有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面
兹委托作为我在医院诊疗期间的代理人，代我行使诊疗中涉及病情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情同意权。
委托人姓名：________性别：________年龄：________
工作单位：________职业：________住址：________
身份证明文件及号码：________
代理人姓名：________性别：________年龄：________
工作单位：________职业：________住址：________
身份证明文件及号码：________
委托人签名：________时间：________时分
代理人签名：________时间：________
委托人（患者）姓名：_____________有效身份证号码：________________________ 证件类别：□身份证□护照 □***□其他
受委托人姓名：____________性别：______年龄：________联系电话：____________ 有效身份证件号码：______________________________________________________ 证件类别：□身份证□护照 □***□其他
与患者关系：□配偶 □子女 □父母□其他*亲属 □同事 □朋友 □其他：_____________
委托人声明：
本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期间，全权委托_____________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的`一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。
本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。
委托人（患者）签名或手印：日期： 年 月 日 受委托人签名： 日期：年 月 日
注：委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书需与有关同意书同时保存于病历中；有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面。
患者姓名xxxx，性别，年龄，科别xxxx，病案号xxxx。
本人于xx年xx月xx日因病入住北方医院。依据有关法律规定，我委托xx作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
我委托此人的理由为xxxxxxxxxxxx。
委托人：xx
受托人：xx
xx年xx月xx日
患者姓名_______性别_______年龄_______科别______病案号___________
依据有关法律规定，我委托________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
委托人（患者本人）：_______
受委托人：______________
________年_______月_______日
——收款授权委托书菁选
收款授权委托书(汇编15篇)
被委托人如果做出违背国家法律的任何权益，委托人有权终止委托协议。在我们遇到，我们在很多事务中使用委托书的情况与日俱增，那么，怎么去写委托书呢？下面是小编帮大家整理的收款授权委托书，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
____________有限公司____________委托公司财务____________在____________项目的所有合同业务款项上为公司收款人，个人账户为：____________行支行，杨卡号：____________。
联系人：____________
联系电话：____________公司盖章：____________
日期：____________
xxx公司
现委托下述受委托人在我单位与贵公司办理货款(合同号：xxx)结算事项中，作为我单位的代理人，代理与贵公司办理银行转账支票、承兑汇票等货款结算的手续。
附：受委托人签名：xxx
身份证号码：xxxxxxxx
住址：xxxxxx
电话：xxxxxxxxx
委托单位：xxxxx(盖章)
法定代表人：(签名)xxxxxxx
日期：xxxx年xx月xx日
致：xx公司
我单位因业务需要，现委托xx（身份证号码：xx），从20xx年xx月xx日起全权代表我单位收取xxxxxxx科技有限公司所有货款，现可将款项转至xx私人账户。其账户信息如下：
开户名称：xx
开户银行：xx
账号：xx
我单位前述授权内所有行为及所生后果，我单位均予认可，由此产生的一切纠纷和责任均由我单位承担，与贵公司无关。
我单位对本授权提出终止的书面文件前，本授权书始终有效。
xx单位：
受委托人：(性别：年龄：职务：)委托范围：联系、洽谈工程业务，参加招投标事宜。委托权限：在委托范围内，依照国家有关法律、法规及法定程序全权处理。委托期限：xx年xx月xx日至xx年xx月xx日
我单位因业务需要，现委托xx作为我公司合法委托收款人，授权其代表我单位进行代收款工作。
代理人的`一切行为均代表本公司，与本公司的行为具有同等法律效力。本公司将承担该代理人行为的全部法律后果和法律责任。特此委托。
_______公司（单位）：
兹委托_____同事（身份证号：________）负责本次“___________________”项目，____________________工作，请贵单位将资金转入以下开户行账号内，由此产生的一切经济责任和法律后果由我单位承担，与贵单位无关。
特此声明
授权期限：_______年__月__日―_______年__月__日
户名：__________________________________
账号：____________________
开户行：____行_______支行
委托人名称：
受委托人姓名：
委托范围：我公司全权委托我司员工收取。
此委托书有效期限从xx年xx月xx日至xx年xx月xx日。
本委托书一式两份，受托人签字和委托人加盖公章后生效。
我方委托收取上述款项，由此引起的经济纠纷与付款方无关。
受委托人（签名）：
日期：20xx年xx月xx日
委托人（公章）：
日期：20xx年xx月xx日
致xx公司：
兹有xx(姓名)，身份证号：xxxxxxxxxxxxxxxx，根据我单位提供的附件所列材料，与贵公司联络，将此笔xxx款项计xxx(大写：人民币xxxx)支付该人，账户名xxx，账号：xxxxxxxxxxxxxxxx!以上情况属实，若由此引起纠纷，由我单位负责处理!
致：_________________公司
我单位因业务需要，现委托_________________作为我单位合法委托代理人，授权其代表我单位进行代收款工作。该委托代理人的授权范围为：代表我单位与贵单位进行代收款活动有关的'事务，且代理人有权指定收款账户。在整个代收款过程中，该代理人的一切行为，均代表本单位，与本单位的行为具有同等法律效力。本单位将承担该代理人行为的全部法律后果和法律责任。本授权不免除本单位的催收义务。
代理人无权转换代理权。
特此委托。
代理人：
xx农村商业银行：
我本人授权我公司员工 携带身份证（证件号： ）前来贵行办理事项，授权代表在办理业务过程中签署的一切文件和处理与之相关的业务，代理人的'一切行为均为代表本单位，与本人的行为具有同样的法律效力，本单位承担代理人行为的全部法律后果。有效期至 年 月 日。
授权人签章：
被授权人签章：
单位公章：
年 月 日
委托人姓名：____________
受委托人姓名：____________
——办理授权委托书菁选
办理授权委托书
被委托人如果没有做出违背国家法律的任何权益，被委托人在行使权力时委托人不得以任何理由反悔。在当下社会，接触并使用委托书的人越来越多，写起委托书来就毫无头绪？下面是小编帮大家整理的办理授权委托书，希望能够帮助到大家。
本授权委托书声明：我系xxxx的法定代表人，现授权委托本公司员工xxx为我公司办理(北京兴昊隆达住宅合作工程队有限责任公司)工程款结算事宜的'法定代表人授权委托代理人，我承认代理人全权代表我所结算的工程款金额及签署的领款单内容。
代理人无转委托权，特此委托。
代理人：xxx
职 务：xxx
身份证号码：xxx
授权单位： (盖章)
法定代表人： (签字或盖章)
授权委托日期：xx年xx 月xxx日
采矿权 、采矿许可证申请办理流程
采矿权注册登记申请需要提交的全部材料：
一、划定矿区范围提交的材料
1划定矿区范围申请登记报告（包括办矿理由及简要论证，地质工作概况，矿山建设投资安排及资金来源）；
2经批准的与矿山建设规模相适应的地质勘查储量报告；
3矿产资源开发初步利用方案（包括矿区位置、开采矿种、储量情况、矿山规模及服务年限，矿产资源综合开发利用方案）；
4申请开采的矿区范围图（以地质地形图或地质图为底图，并以国家直角坐标或经纬度坐标标定其拐点，矿区面积，比例尺不得小于1：1万）；
5探矿权人申请办矿的，应出具该区域的勘查许可证影印件；探矿权经转让取得的，还应出具转让审批的有关文件；
6区、县地矿主管部门的核实意见；
7其它相关资料。
二、采矿权申请登记提交的材料
1采矿权申请登记书；
2矿产储量登记书；
3依法划定的矿区范围图；
4采矿权申请人营业执照以及具有与矿山建设规模相适应的资金、技术和设备条件的证明材料；
5有相应资质的单位编制并经评审的矿产资源开发利用方案；
6环境影响评价报告；
7环保主管部门的审批意见；
8安全生产监督主管部门的审批意见；
9设立矿山企业的批准文件；
10区(县)地矿主管部门的核实意见；
11没有产权争议的提出保证书，有产权争议的提供结论证明；
12国有矿山企业还应当提供：经评审备案的供矿山建设使用的矿产勘查报告和矿山设计文件；
13集体所有制矿山企业或者私营矿山企业还应当提供；
①供矿山建设使用的与开采规模相适应的矿产勘查资料；
②矿长具有矿山生产、安全管理和环境保护的基本知识证明文件。
14申报单位（人）委托代理的，需提交授权委托书；
15法律、法规、规章规定的其他材料。
三、采矿权延续申请登记提交的材料
1采矿权延续申请；
2采矿权延续申请登记书；
3营业执照副本（原件及复印件，原件查验后退回）；
4原采矿许可证的正、副本；
5缴纳采矿权使用费、矿产资源补偿费及采矿权价款的证明；
6区、县地矿主管部门的核实意见；
7申报单位（人）委托代理的，需提交授权委托书；
8法律、法规、规章规定的其他材料。
四、采矿权变更申请登记提交的材料
1采矿权变更申请；
2采矿权变更申请登记书；
3营业执照副本（原件及复印件，原件查验后退回）；
4区、县地矿主管部门的'核实意见；
5原采矿许可证的正、副本；
6缴纳采矿权使用费、矿产资源补偿费及采矿权价款的证明；
7矿区范围发生变化的，需提供矿区范围图及划定矿区范围的批复、开发利用方案和环境影响评价报告；
8主要矿种和开采方式变化的，需提供开发利用方案和经法定审批部门批准的环境影响评价文件；
9依法转让采矿权变更的，需提供全部批准资料；
10企业名称变更的，需提供证明企业名称变更的文件；
11申报单位（人）委托代理的，需提交授权委托书；
12法律、法规、规章规定的其他材料。
采矿权注册登记申请流程：
申请人通过天津市行政许可中心进件。
1、申请人到市行政许可服务中心窗口依法申领、报送相关申报表和需要提交的全部材料；
2、窗口预审合格后受理；
3、准予受理的，经办处室对提交的全部材料进行审查，必要时现场勘察，提出初审意见；
4、需要听证的，组织听证会；
5、会审审定，做出批准或者不批准的决定。
6、申请人到同一窗口领取《准予办理采矿登记的通知》或者《不予办理采矿登记的通知》，准予登记的，采矿权申请人依法缴纳相关费用后，办理登记手续，领取采矿许可证，成为采矿权人。不予登记的，登记管理机关向采矿权申请人说明理由。
申请采矿权时限：
受理申请之日起20日内办结（听证时间不计算在此期限内）。
申请采矿权时限划分：
1、经办处室审查、现场踏勘8天
2、会审审定，做出决定7天
3、核发通知、缴纳相关费用4天
4、领取采矿证1天
采矿权注册登记申请收费标准：
1、采矿权使用费
采矿权使用费的标准：固体矿产为每*方公里每年一千元，不足一*方公里的，按实际面积收费，但最低收费不低于五百元。矿泉水、地热水等流体矿产为每单井每年一千元。
2、采矿权价款
有偿出让的采矿权，采矿权申请人或采矿权人除按规定缴纳采矿权使用费外，还应当缴纳经评估确认的采矿权价款；采矿权价款按照国家有关规定，可以一次缴纳，也可以分期缴纳。
3、采矿登记费
标准：“新建、在建、生产矿山采矿登记收费，大型矿山500元，中型矿山300元，小型矿山200元。矿山企业变更开采范围、矿区范围、开采矿种、开采方式换领采矿许可证，均收费100元。”
采矿许可证申请办理流程
依据《矿产资源法》和《矿产资源开采登记管理办法》将采矿权的审批、领取采矿许可证分为以下两个程序。
一、划定矿区范围。
按《矿产资源开采登记管理办法》第32条的规定，矿区范围是指经登记机关依法划定的可供开采矿产资源的范围、井巷工程施工分布范围或者露天剥离范围的立体空间区域。矿区范围是采矿权人从事开采活动、履行法律授予的权利和义务的空间区域范围。因此，矿区范围的划定是申请人从事矿山建设一切前期工作的前提。
划定矿区范围，作为采矿权审批程序中的第一个环节，须由采矿登记管理机关进行划定。具体工作分为以下3个层序。
（1）采矿权申请人提出划定矿区范围的申请。按开采登记办法规定的发证权限和地矿主管部门对省（区、市）地矿主管部门采矿权审批的授权，申请人将划定矿区范围的申请资料报采矿登记管理机关进行审查。
在申请中应说明：1．办矿必要性；2．地质勘查工作概况、地质资料取得的方式；3．矿产资源开发利用初步方案并附申请开采的矿区范围（以国家直角坐标标定）；4．矿山建设投资渠道的计划安排及其他需要说明的问题等。
（2）矿区范围的划定。采矿登记管理机关在收到申请人报送的申请资料后，应对申请人地质报告的可靠程度和矿产资源开发利用初步方案的合理性等进行认真审查，作出是否同意开采的决定。同意开采的，在划定矿区范围的同时批准开采的矿种，确定矿区范围予以保留的期限。
另外，采矿登记管理机关还将对矿产资源的开发利用方案提出具体
的意见和要求，包括对矿山建设规模、矿产资源综合开发利用、综合回收等方面的要求。
（3）矿区范围的预留。矿区范围划定后，意味着采矿登记管理机关同意申请人可以在该区域从事开采矿产资源的准备工作。因此，各级采矿登记管理机关在该区域内不再受理新的采矿权申请。矿区范围预留期根据矿山建设前期工作所需的时间规定为：大型矿山不得超
过3年，中型矿山不得超过2年，小型矿山不得超过1年。
矿区范围确定后，申请人应积极从事以下矿山建设的前期工作，为下一步领取采矿许可证进行必要的准备：
（1）办理矿山建设项目立项和企业设立的手续。国有矿山企业或者由国家开发银行贷款建设的项目和可能影响我国工业布局的大型外商投资矿山企业，应按矿山建设项目的投资额度向相应的计划管理部门申请立项；无需申请立项的私人投资项目，可直接按《中华人民共和国公司法》的规定，到工商登记管理部门进行企业设立的审批，注册登记。
（2）编制可行性研究报告或矿产资源开发利用方案。矿产资源开发利用方案可以单独编写，也可以在编制可行性研究报告时一并编写。无论以何种形式编写，其内容应详细；其工作程度不应低于可行性研究报告规定的深度，其中应有环境影响评价。
（3）开办煤矿企业的，还应到煤炭主管部门办理企业设立批准手续。按《中华人民共和国煤炭法》第19条的规定，“开办煤矿企业，必须依法向煤炭管理部门提出申请；依照本办法规定的分级管理的权限审查批准。”因此，在煤炭矿山企业领取采矿许可证之前，应先到煤炭管理部门获得设立企业的批准。
（4）在申请由国家出资探明矿产地的采矿权时，申请人应在领取采矿许可证之前，由特定的评估机构对采矿权价款进行评估。
采矿权申请人，应每半年向采矿登记管理机关通报矿山建设项目前期工作的进展情况。在矿区范围预留期满前应当到登记管理机关办理采矿登记手段，领取采矿许可证。逾期不领证的视为自行放弃，采矿登记管理机关可以在该矿区范围内受理其他采矿权的申请。
二、领取采矿许可证
——授权委托书菁选
有关授权委托书(精选15篇)
在被委托人做出违背国家法律的任何权益时，委托人有权终止委托协议。在我们*凡的日常里，我们在很多事务中使用委托书的情况与日俱增，你所见过的委托书是什么样的呢？以下是小编精心整理的有关授权委托书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
委托人： 身份证号：
被委托人： 身份证号：
委托事项：与工商行政管理部门进行联络工作。 委托权限：
（一）代表本单位在湖南省企业信息公示系统自助申报相关信息和进行年报。
（二）代表本单位领取新版、变更、换发的营业执照。
（三）代表本单位向工商行政管理部门提交有关书面材料。
（四）代表本单位配合工商行政管理部门完成对本单位公示信息的.后续工作。
（五）代表本单位对工商行政管理部门的工作提出意见和建议。
（六）配合工商行政管理部门进行有关法律法规的宣传。 被委托人受委托人委托行使以上委托事项，产生的法律后果由委托人承担。
委托时限：自 年 月 日至 年 月 日 备注：本委托书一式三份，签字生效。
委托人签名：
委托人电话：
被委托人签名：
被委托人电话：
委托日期： 年 月 日
投标人名称：
单位性质：
地址：
成立时间：20xx年x月x日
经营期限：
姓名：(法定代表人亲笔签名)性别：年龄：职务：系(投标人名称)的法定代表人。
特此证明。
注：法定代表人的签字必须是亲笔签名，不得使用印章、签名章或其他电子制版签名。
中国农业银行xxxx(网点全称)：
我单位(公司)现委托以下受托人作为我单位(公司)的代理人xxx到贵行办理企业电子银行相关业务，具体委托事项如下：
(二)代理我方向上述银行领取我方企业网上银行的管理员、操作员证书两码信封。需领取两码的'管理员及操作员的相关信息如下：管理员：(证件名称：证件号码：)操作员：(证件名称：证件号码：)
(2)若被授权人有两名或两名以上，如未特别声明，则任一被授权人签署的有关文件、协议、合同或处理的相关事务均应视为有效;
一、委托人及受托人委托人：委托人(单位名称)：xxx法定住所：xxxxx受托人：姓名：xxxx性别：xxxx
证件类型：xx证件号码：xxxxx
二、授权期限：上述授权权限自xxxx年xxx月xxx日开始，至xx xx年xxx月xxx日终止。 (最长不得超过3个月)
兹有我公司需办理xxxxx等事务，现授权委托我公司员工xxxxx性别xxxxx身份证号xxxxxx前往贵处办理。忘贵处给予办理为盼!
三、特别声明：上述委托人为我单位(公司)员工，委托人在上述委托权限内的行为均为我单位(公司)的真实意思表示，我单位(公司)保证以上所写内容完全属实，对信息失真或因违反规定而造成的损失和后果，本单位愿意承担一切责任。
江西省交通厅______高速公路建设项目办公室：
本授权书宣告：______合法地代表我单位，授权______的.______为我单位代理人，该代理人有权在江西省______高速公路______至______段建设项目第合同段工程的投标活动中，以我单位的名义签署投标书和投标文件、与招标人协商、签订合同协议书以及执行一切与此有关的事项。
xxxx（招标方名称）：
xxxxx（投标方全称）法人代表授权xxxxxx为本公司的'合法代理人，参加贵方组织的项目（招标文件编号：xxxxxx）的招标活动，全权代表本公司处理招标活动中的一切事宜和签署一切文件。被授权人无转委托权。特此委托。
被委托经办人(或机构)姓名(名称)：xxxxx
被委托经办人的工作单位和职务：xxxxxxxx
委托事项：申请公司变更登记
被委托经办人的权限：
1、提交申请材料;□
2、领取公司登记机关的登记决定文件;□
4、领取公司营业执照;□
5、修改申请文件：(以下两项只能任选一项，如同时选择两项则视为该两项授权无效)
(1)不得修改申请材料中的'任何内容;□
(2)可以修改申请材料中文字性错误。□
委托期限至xxxx年xx月xx日。
委托人：
公司盖章及法定代表人签字：(公章)
xxxx年xx月xx日
经办人签名：xxx
身份证件号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxx
联系电话：xxxx
xxx：
兹委托我单位员工xxx（等）xxx位同志，前往你处代表本单位负责招聘事宜，请予以接洽。
人员信息：
姓名xxx
身份证xxx
职位xxx
联系电话（手机）xxx
其权限为办理相关招聘业务：
现场招聘、网络招聘、报纸招聘、委托招聘、信息张贴，以上人员若有人事变动，我单位将以书面形式通知你方，如果我单位未及时通知你方，所造成的一切经济责任和法律后果由本单位承担！
特此申明！（有效期6个月）
XXXXX建筑工程有限公司：
本授权委托书声明：我(姓名)系(单位名称)的法定代表人，现授权委托(姓名)为我公司的.代理人，以本单位的名义参加贵公司项目的工程活动，全权负责该项目招投标、合同谈判与签订、合同款结算与支付、现场管理等与工程相关的一切事宜，并由我单位承担相应的法律责任。
委托期限自年月日起至合同实际履行完毕时止。代理人（签字或盖章）：
法定代表人（签字或盖章）：XXXX
授权单位（印章）：XXXX
委托日期：XXXX年XX月XX日
（此处附代理人的身份证复印件）
徐州亿网网络科技有限公司:
我单位 __________________________,现申请网站备案,委托__________前去办理,请接洽!
此致
法 人:
公司盖章：
时间：
委托单位：
法定代表人：，职务：
受委托人：姓名：，职务：
工作单位：
姓名：，职务：
工作单位：
现委托上列受委托人在我单位与
因纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。代理人的代理权限为：
代理人的代理权限为：
委托人：
性别：
出生年月：
证件号码：
住址：
受托人：
性别：
出生年月：
证件号码：
住址：
委托人因故不能亲自来交易中心办理有关房地产出售事宜，特委托受托人为本人代理人，就上述房屋全权代表本人履行下列附录中所列第项(共计项权利)，受托人转委托权。
凡由受托人在上述委托权利内，代理委托人就上述房屋所实施的法律行为及所造成的法律结果，委托人均予以承认。
上述委托的.期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人完成委托事项之日止。
委托人 根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第九十六条的.规定，特聘请 律师事务所律师 为涉嫌 案件的犯罪嫌疑人 的律师。
本委托书有效期自即日起至本案侦查终结止。
委托人： 受委托人：
电 话： 电 话：
年 月 日
(注：本委托书一式三份，委托人、律师事务所各持一份，交侦查机关一份)。
法定代表人：
法人授权责任人
姓名：联系电话：
身份证号码：
现委托上述授权责任人作为我单λ在xxx日常管理上的全权代表，代表法人签署相关文件，并承担相应的法律责任。
本授权有效期为此授权书签发之日起至法人代表书面声明本授权作废为止。
后附法定代表人身份证复印件(加盖人名章或签名)和法人授权责任人身份证复印件(加盖人名章或签名)。
工程有限公司，为合法注册和营业企业，注册地址xxxxx。
本人xx特授权xxx代表我公司参加xxx加固工程全权办理针对上述项目的投标、谈判、签约等具体工作，并签署全部有关的文件、协议及合同，组织施工和处理与之相关的一切事宜。
在撤销授权的书面通知抵达贵方之前，本授权书始终有效。在授权书有效期内由被授权人签署的.所有文件，不因授权的撤销而失效。
委托人：
工作单位：职 务：
联系电话：
被委托人：
工作单位：职 务：
联系电话：
兹委托 在秦皇岛市食品和市场监督管理局办理 事宜。
授权范围：□1、接受行政机关依法告知的权利。
□2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。 □
3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。
□4、签收批件的权利。 □5、其他权利。
委托期限自年 月 日至 年 月 日。
(委托人单位公章)被委托人： 年月日年月日
注：已授权的请在□中打“√”，未授权的.请在□中打“×”。
《授权委托书》填表说明
1、申请单位到市食品和市场监督管理局办理行政许可事项时，申请人不是法定代表人或负责人时，须由法定代表人或负责人开具《授权委托书》给申请人，列明授权范围和委托期限。
申请人凭《授权委托书》到市食品和市场监督管理局办理相关事宜。
2、“委托人”，填写法定代表人或负责人姓名。
“被委托人”，填写具体办事人员姓名。
——授权委托书菁选
授权委托书模板
被委托人如果没有做出违背国家法律的任何权益，委托人无有权终止委托协议。在办理事务和工作生活中，需要在处理事务上使用委托书的次数愈发增多，在写之前，可以先参考范文，下面是小编整理的授权委托书模板，仅供参考，大家一起来看看吧。
委托单位：
法定代表人： 职务：董事长
受委托人：姓名：
工作单位： 公司 职务：经理
授权范围：
现委托上列受托人在我单位与因返还财物纠纷一案中，作为我方执行代理人。
代理人的代理权限为：申请恢复执行、提交执行相关的证据材料、代表我单位参加执行工作并有权在执行庭主持下以裁定形式与被执行人和解) 委托单位： 公司盖章)
法定代表人： (签字或盖章)
年 月 日
根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其*亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的.医疗措施”、《病历书写基本规范》第十条“……为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”等法律法规规定，特签订授权委托书如下：
委托人： ;性别： 女 ;民族： 汉族 职务： 医院院长，法定代表人
受托人：
1、业务副院长、医务科干部
2、医院总值班
授权事项：
在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其*亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。
授权期限：长期。
委托人： 年 月 日
委托人： ，男， 年 月 日出生，公民身份号码： 。
受托人： ，男， 年 月 日出生，公民身份号码： 。
现委托李四为我的代理人，代理人可以我的名义在委托期限： 年6月6日至 年6月5日内到 省 市 局办理并领取我的.《 证明》的有关事项。
受托人在委托权限范围和委托期限内办理上述事项签署的文件和合法行为，我均予以承认。
受托人有转委托权。
委托人：
日期
——授权委托书菁选
授权委托书范文
委托人不得以任何理由反悔被委托人的委托书上的合法权益。在社会一步步向前发展的今天，我们在许多事务中都可能会用到委托书，相信写委托书是一个让许多人都头痛的问题，下面是小编收集整理的授权委托书范文，希望对大家有所帮助。
委托人姓名（新生儿母亲）：
有效身份证件类别：有效身份证号码：联系电话：
受委托人姓名：
有效身份证件类别：有效身份证号码：联系电话：
委托人于___年____月____日在（新生儿出生地）分娩，特授权委托（受理人姓名）办理
（新生儿姓名）的《出生医学证明》。
凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限从___年____月____日起至___年____月____日止。
委托人签字：
受委托人签字：
___年____月____日___年____月____日
__市***交通警察支队车辆管理所：
兹委托，办理（车辆号码或车辆识别代号）为的机动车的业务，在上述业务事项内，受托人有权代理委托人向贵所提供相关文件资料，签署有关文件资料以完成相关手续，本委托人对受托人的.上述行为均予以承担相应的法律责任。
本委托书自签署之日起天有效。
委托人：
受托人：
个人身份证：个人身份证
（签名或盖章）（签名或盖章）
经办人签名：
签署日期：___年____月____日
——授权委托书菁选
授权委托书范文
委托书是委托他人代表自己行使自己的合法权益，被委托人在行使权力时需出具委托人的法律文书。在办理事务和工作生活中，我们在很多事务中都会使用到委托书，相信许多人会觉得委托书很难写吧，下面是小编收集整理的授权委托书范文，仅供参考，希望能够帮助到大家。
____公证处：
我作为______（单位）的.法定代表，委派______（姓名、性别、出生年月、工作单位、职务、住址）为全权代表，与我单位的公派出国留学人员签订《出国留学协议书》，并代表我单位处理该协议书中的一切事宜。
本委托书有效期自______年______月______日至______年______月______日。
委托单位：______
法定代表（签）______
______年______月______日
委托人：______性别：______身份证号：______
被委托人：______性别：______身份证号：______
本人工作繁忙，不能亲自办理户籍迁移以及档案去向的相关手续，特委托____________作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的.有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任。
委托期限：______
本人______（法人名）系______（公司名）的`法定代表人，现委托______（授权人名）为我方代理人。代理人根据授权，以我方名义签署、澄清、说明、补正、递交、撤回、修改（项目名称）项目的投标活动，代理人在报名、投标开标、评标、合同谈判过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，我均予以承认。
委托期限：_________
代理人无转委托权。
公司名称：__________________（盖章）
法定代表人____________（签章）
日期：______年______月______日
——患者授权委托书汇总十篇
患者姓名_______性别_______年龄_______科别______病案号___________ 依据有关法律规定，我委托________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。 委托人（患者本人）：_______
受委托人：______________
________年_______月_______日
委托人（患者）姓名：
性别：
年龄：
床号：
身份证号码：
电话号码：
住址：
受委托人姓名：
性别：
年龄：
与患者关系：
与委托人关系：
地址：
身份证号码：
委托人声明与授权：
1、委托人已明白知道对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等），应当由患者本人签署同意书。
2、委托人现根据自身情况，自愿决定在麟游县医院住院期间授权委托理人，受委托权限包括但不限于下列内容：
（1）了解本人病情，对本人检查治疗方案做出选择。
（2）病情出现变化需要抢救时。
（3）使用自费药物或使用贵重药物时。
（4）使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时。
（5）需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时。
（6）需要输注血液及血液制品时。
（7）需要手术治疗，制定、决定手术方案时。
（8）抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时。
（9）需要接受同体或同种异体器官移植时。
（10）需要植入人工器官、其他医用生物材料时。
（11）手术治疗和诊治需要的其它情况：委托人签署同意书所产生的'后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。
委托人（患者）签名：
（指印）
日期：
受委托人签名：
（指印）
日期：
注：本授权委托书需与有关同意书保存于病历中。
犍为县人民医院：
根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊疗”的建议。
住院期间，我委托 负责我的一切诊疗事宜及相关事宜，授权范围如下：
1.如实向贵院提供有关我的病史及病情的全部资料，接受医方的询问，协助配合诊疗，签署相关文书。
2.代我了解病情、选择同意诊治方案。 3.代我处理其他与我的诊疗有关的事务。
我所委托的代理人在1人以上时，其中每位代理人均具有对我所委托的事宜具有独立的'决定权。代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。
本委托授权书有效期为委托授权书签署时起至与该次住院相关医疗行为终结（包括出院后相关注意事项、告知的履行，接受电话随访等）止。
委托授权人（患者）：
年 月 日 时 分
我已明白我的权利与义务和授权范围，同意接受委托。
被授权人姓名：
性别：
年龄：
身份证号：
家庭住址：
联系电话：
与委托人关系：
年 月 日 时 分
]姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号
委托人（患者）姓名： 有效身份证件号码： 证件类别：口身份证 口护照 口*** 口其他
受委托人姓名： 性别 年龄 联系电话：
有效身份证件号码： 证件类别：口身份证 口护照 口*** 口其他
与患者关系：口配偶 口子女 口父母 口其他*-亲属 口同事 口朋友 口其他：
委托人声明：
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，全权委托 作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。
本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的`
后果，完全由本人承担。
委托人（患者）签名或手印： 日期： 年 月 日
受委托人签名： 日期： 年 月 日
注：委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书
需与有关同意书同时保存于病历中；有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面
兹委托____________作为我在____________医院诊疗期间的代理人，代我行使诊疗中涉及病情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情同意权。
委托人姓名：____________
委托人签名：____________
时间：________年_______月_______日
患者姓名___ ____性别_____年龄____科别__ ____病案号___________ 本人于 年 月 日因病入___________医院。依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。我委托此人的理由为__________________________________________________________。 委托人（患者本人）： 性别 年龄
有效证件号码： 住址：
受托人： 性别 年龄 联系电话： 有效证件号码： 住址： 与患者关系：□配偶 □子女 □父母 □其他*-亲属 □同事 □朋友
受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；
□ 病情出现变化需要抢救时；
□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官 或较大组织、结扎重要血管时；
□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；
□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊 治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；
□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；
□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时；
□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。
□ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况：_____________________。
患者签字：___________
签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：
我确认并接受患者_________授权我代理他（她）本人行使本次住院期间的医疗知情同意选择决定权，包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。
受托人签字：______ ___身份证号码：_______________________________ 签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：
注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。
委托人（患者）姓名：
有效身份证号码：
证件类别：□身份证□护照□***□其他
受委托人姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
有效身份证件号码：
证件类别：□身份证□护照□***□其他
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他*―亲属□同事□朋友□其他：_____________
委托人声明：
本人于20xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期间，全权委托_____________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。
本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。
委托人（患者）签名或手印：
日期：20xx年xx月xx日
受委托人签名：
日期：20xx年xx月xx日
注：委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书需与有关同意书同时保存于病历中。有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面。
患者姓名xxxx，性别，年龄，科别xxxx，病案号xxxx。
本人于xx年xx月xx日因病入住北方医院。依据有关法律规定，我委托xx作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
我委托此人的理由为xxxxxxxxxxxx。
委托人：xx
受托人：xx
xx年xx月xx日
委托人：____________________
受托人：____________________
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他*-亲属□同事□朋友□其他：_____________
委托人声明：
本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期间，全权委托_____________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的'一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。
本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。
委托人（签署）：___________
受托人（盖章）：___________
_______年_______月_______日
委托人(患者本人)情况：
姓名: xxxxxxx性别：xx年龄：xx电话：xxxxxxxxxxx 身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
受托人情况：
姓名: xxxxxxx性别：xx年龄：xx电话：xxxxxxxxxxxx 身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
本人于xxxxx年xx月xx日因病入住德庆县中医院，为保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的'知情同意权利，我郑重委托xxxxxx
