患者姓名________________，性别_____，年龄______，科别________________，病案号________________。
本人于________年_______月_______日因病入住北方医院。依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
我委托此人的理由为____________________________________________。
委托人：_______
受托人：_______
________年_______月_______日
犍为县人民医院：
根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊疗”的建议。
住院期间，我委托 负责我的一切诊疗事宜及相关事宜，授权范围如下：
1.如实向贵院提供有关我的病史及病情的'全部资料，接受医方的询问，协助配合诊疗，签署相关文书。
2.代我了解病情、选择同意诊治方案。 3.代我处理其他与我的诊疗有关的事务。
我所委托的代理人在1人以上时，其中每位代理人均具有对我所委托的事宜具有独立的决定权。代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。
本委托授权书有效期为委托授权书签署时起至与该次住院相关医疗行为终结（包括出院后相关注意事项、告知的履行，接受电话随访等）止。
委托授权人（患者）：
年 月 日 时 分
我已明白我的权利与义务和授权范围，同意接受委托。
被授权人姓名：
性别：
年龄：
身份证号：
家庭住址：
联系电话：
与委托人关系：
年 月 日 时 分
梓潼县中医院：
根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。
住院期间，我委托负责我的一切诊疗事宜及相关事宜，授权范围如下：
1、如实向贵院提供有关我病情的全部资料，协助配合诊疗，接受医方的询问，签署相关文件。
2、代我了解病情、选择同意诊治方案。
3、代我处理其他与我的诊治有关的事务。
代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风队等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。
本委托授权书有效期为入院之日起至出院之日止。
委托授权人（患者）：20xx年xx月xx日我已明白我的权利和义务和授权范围，同意接受委托。
被授权人：姓名：
年龄：
性别：身份证号：家庭住址：电话：与委托人关系：
20xx年xx月xx日
委托人（患者）姓名：
有效身份证号码：
证件类别：□身份证□护照□***□其他
受委托人姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
有效身份证件号码：
证件类别：□身份证□护照□***□其他
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他*—亲属□同事□朋友□其他：_____________
委托人声明：
本人于20xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期间，全权委托_____________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的`签字。
本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。
委托人（患者）签名或手印：
日期：20xx年xx月xx日
受委托人签名：
日期：20xx年xx月xx日
注：委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书需与有关同意书同时保存于病历中。有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面。
患者姓名xxxx，性别，年龄，科别xxxx，病案号xxxx。
本人于xx年xx月xx日因病入住北方医院。依据有关法律规定，我委托xx作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
我委托此人的理由为xxxxxxxxxxxx。
委托人：xx
受托人：xx
xx年xx月xx日
尊敬的梓潼县中医院：
根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。住院期间，我委托负责我的一切诊疗事宜及相关事宜，授权范围如下：
1、如实向贵院提供有关我病情的全部资料，协助配合诊疗，接受医方的询问，签署相关文件。
2、代我了解病情、选择同意诊治方案。
3、代我处理其他与我的诊治有关的`事务。
代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风队等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。
本委托授权书有效期为入院之日起至出院之日止。
委托授权人（患者）：
20xx年xx月xx日
犍为县人民医院：
根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊疗”的建议。
住院期间，我委托 负责我的一切诊疗事宜及相关事宜，授权范围如下：
1.如实向贵院提供有关我的病史及病情的全部资料，接受医方的询问，协助配合诊疗，签署相关文书。
2.代我了解病情、选择同意诊治方案。 3.代我处理其他与我的诊疗有关的事务。
我所委托的代理人在1人以上时，其中每位代理人均具有对我所委托的事宜具有独立的决定权。代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。
本委托授权书有效期为委托授权书签署时起至与该次住院相关医疗行为终结（包括出院后相关注意事项、告知的履行，接受电话随访等）止。
委托授权人（患者）：
年 月 日 时 分
我已明白我的权利与义务和授权范围，同意接受委托。
被授权人姓名：
性别：
年龄：
身份证号：
家庭住址：
联系电话：
与委托人关系：
年 月 日 时 分
兹委托____________作为我在____________医院诊疗期间的`代理人，代我行使诊疗中涉及病情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情同意权。
委托人姓名：____________
委托人签名：____________
时间：________年_______月_______日
犍为县人民医院：
根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊疗”的建议。
住院期间，我委托 负责我的一切诊疗事宜及相关事宜，授权范围如下：
1.如实向贵院提供有关我的病史及病情的全部资料，接受医方的'询问，协助配合诊疗，签署相关文书。
2.代我了解病情、选择同意诊治方案。 3.代我处理其他与我的诊疗有关的事务。
我所委托的代理人在1人以上时，其中每位代理人均具有对我所委托的事宜具有独立的决定权。代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。
本委托授权书有效期为委托授权书签署时起至与该次住院相关医疗行为终结（包括出院后相关注意事项、告知的履行，接受电话随访等）止。
委托授权人（患者）：
年 月 日 时 分
我已明白我的权利与义务和授权范围，同意接受委托。
被授权人姓名：
性别：
年龄：
身份证号：
家庭住址：
联系电话：
与委托人关系：
年 月 日 时 分
委托人（患者）姓名：_____________有效身份证号码：________________________ 证件类别：□身份证□护照 □***□其他
受委托人姓名：____________性别：______年龄：________联系电话：____________ 有效身份证件号码：______________________________________________________ 证件类别：□身份证□护照 □***□其他
与患者关系：□配偶 □子女 □父母□其他*亲属 □同事 □朋友 □其他：_____________
委托人声明：
本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期间，全权委托_____________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的'签字视同本人的签字。
本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。
委托人（患者）签名或手印：日期： 年 月 日 受委托人签名： 日期：年 月 日
注：委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书需与有关同意书同时保存于病历中；有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面。
——患者授权委托书15篇
患者授权委托书15篇
被委托人如果没有做出违背国家法律的任何权益，被委托人在行使权力时委托人不得以任何理由反悔委托事项。在不断进步的社会中，处理事务上我们需要用到委托书，那要怎么写好委托书呢？下面是小编为大家收集的患者授权委托书，欢迎大家分享。
犍为县人民医院：
根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊疗”的建议。
住院期间，我委托 负责我的一切诊疗事宜及相关事宜，授权范围如下：
1.如实向贵院提供有关我的病史及病情的全部资料，接受医方的询问，协助配合诊疗，签署相关文书。
2.代我了解病情、选择同意诊治方案。 3.代我处理其他与我的诊疗有关的事务。
我所委托的代理人在1人以上时，其中每位代理人均具有对我所委托的事宜具有独立的决定权。代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。
本委托授权书有效期为委托授权书签署时起至与该次住院相关医疗行为终结（包括出院后相关注意事项、告知的履行，接受电话随访等）止。
委托授权人（患者）：
年 月 日 时 分
我已明白我的权利与义务和授权范围，同意接受委托。
被授权人姓名：
性别：
年龄：
身份证号：
家庭住址：
联系电话：
与委托人关系：
年 月 日 时 分
患者姓名___ ____性别_____年龄____科别__ ____病案号___________ 本人于 年 月 日因病入___________医院。依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。我委托此人的理由为__________________________________________________________。 委托人（患者本人）： 性别 年龄
有效证件号码： 住址：
受托人： 性别 年龄 联系电话： 有效证件号码： 住址： 与患者关系：□配偶 □子女 □父母 □其他*-亲属 □同事 □朋友
受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；
□ 病情出现变化需要抢救时；
□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官 或较大组织、结扎重要血管时；
□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；
□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊 治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；
□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；
□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时；
□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。
□ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况：_____________________。
患者签字：___________
签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：
我确认并接受患者_________授权我代理他（她）本人行使本次住院期间的医疗知情同意选择决定权，包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。
受托人签字：______ ___身份证号码：_______________________________ 签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：
注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。
委托人（患者）姓名：
性别：
年龄：
床号：
身份证号码：
电话号码：
住址：
受委托人姓名：
性别：
年龄：
与患者关系：
与委托人关系：
地址：
身份证号码：
委托人声明与授权：
1、委托人已明白知道对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等），应当由患者本人签署同意书。
2、委托人现根据自身情况，自愿决定在麟游县医院住院期间授权委托理人，受委托权限包括但不限于下列内容：
（1）了解本人病情，对本人检查治疗方案做出选择。
（2）病情出现变化需要抢救时。
（3）使用自费药物或使用贵重药物时。
（4）使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时。
（5）需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时。
（6）需要输注血液及血液制品时。
（7）需要手术治疗，制定、决定手术方案时。
（8）抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时。
（9）需要接受同体或同种异体器官移植时。
（10）需要植入人工器官、其他医用生物材料时。
（11）手术治疗和诊治需要的其它情况：委托人签署同意书所产生的后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。
委托人（患者）签名：
（指印）
日期：
受委托人签名：
（指印）
日期：
注：本授权委托书需与有关同意书保存于病历中。
患者姓名_______性别_______年龄_______科别______病案号___________ 依据有关法律规定，我委托 作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
委托人（患者本人）： 性别年龄
有效证件号码：住址： 受托人：性别年龄 联系电话： 有效证件号码：住址： 与患者关系：□配偶 □子女 □父母 □其他*亲属 □同事 □朋友
受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；
□ 病情出现变化需要抢救时；
□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；
□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；
□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；
□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；
□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时；
□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。
□ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况：_____________________。
患者签字：___________
签字时间：年月日____时____分
签字地点：
委托人：___________
受托人：___________
本人于___________年___________月___________日入住医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：
1.代为了解本人病情；
2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的.签字手续，其中包括以下情形：
①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；
②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；
④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；
⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时
委托人：___________
受托人：___________
日期：___________
]姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号
委托人（患者）姓名： 有效身份证件号码： 证件类别：口身份证 口护照 口*** 口其他
受委托人姓名： 性别 年龄 联系电话：
有效身份证件号码： 证件类别：口身份证 口护照 口*** 口其他
与患者关系：口配偶 口子女 口父母 口其他*-亲属 口同事 口朋友 口其他：
委托人声明：
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，全权委托 作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。
本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的
后果，完全由本人承担。
委托人（患者）签名或手印： 日期： 年 月 日
受委托人签名： 日期： 年 月 日
注：委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书
需与有关同意书同时保存于病历中；有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面
委托人（患者本人）情况：_________
姓名：_______性别：__年龄：__电话：___________身份证号码：_____________________________住址：________________________________
受托人情况：
姓名：_______性别：__年龄：__电话：____________身份证号码：_____________________________住址：________________________________
本人于_____年__月__日因病入住德庆县中医院，为保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托______
作为我的代理人，授权其：（一）代为了解本人病情；（二）代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
对本人实施麻醉、手术及对本人进行有创检查治疗时；
使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
因病情需要对本人输注血液及血液制品时；
本人暂时无知情同意能力但病情需要相应治疗时。
患者签名：_________年_________月_________日
受托人签名：_________年_________月_________日
委托人：____________________
受托人：____________________
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他*-亲属□同事□朋友□其他：_____________
委托人声明：
本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期间，全权委托_____________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。
本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。
委托人（签署）：___________
受托人（盖章）：___________
_______年_______月_______日
委托人（患者）姓名：
有效身份证号码：
证件类别：□身份证□护照□***□其他
受委托人姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
有效身份证件号码：
证件类别：□身份证□护照□***□其他
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他*—亲属□同事□朋友□其他：_____________
委托人声明：
本人于20xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期间，全权委托_____________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。
本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。
委托人（患者）签名或手印：
日期：20xx年xx月xx日
受委托人签名：
日期：20xx年xx月xx日
注：委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书需与有关同意书同时保存于病历中。有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面。
姓名住院号
我委托_____________________作为我在_____________________医院诊疗期间的代理人,代我行使在贵院诊疗期间涉及病情、诊断、治疗措施、医疗风险、医疗费用等事宜的知情同意权利。
委托人姓名________________性别_____年龄_____职业_____________________
工作单位___________________________住址______________________________
委托人签名(印章)____________________________
代理人姓名___________性别_______年龄_______职业______________________
工作单位__________________________住址_______________________________
与委托人的关系__________________联系方式_____________________________
代理人签字(印章)___________________________
年月日时分
备注
医院门诊号________
科室_______________手术知情同意书住院号_________
患者_______________因病住__________病区_________床,
术前诊断(拟诊)为_____________________________________________________
建议(拟)施_______________________________________________________手术,
并将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者或亲属说明：
医师签名：__________
上述情况已明知,同意手术治疗.
患者本人签名:____________________
或代理人签名:_______________________与患者的关系:_____________________
或单位负责人签名:____________职务:__________工作单位: _________________
年月日
注:除患者不具备完全民事行为能力外,不是患者本人签名者必须先签署授权委托书,由委托书上患者指定的代理人签名.
兹委托 作为我在 医院诊疗期间的代理人，代我行使诊疗中涉及病情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情同意权。
委托人姓名： 性别： 年龄：
工作单位： 职业： 住址：
身份证明文件及号码：
代理人姓名： 性别： 年龄：
工作单位： 职业： 住址：
身份证明文件及号码：
委托人签名：
时间： 年 月 日 时 分
代理人签名：
时间： 年 月 日 时 分
梓潼县中医院：
根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。住院期间，我委托负责我的一切诊疗事宜及相关事宜，授权范围如下：
1、如实向贵院提供有关我病情的全部资料，协助配合诊疗，接受医方的询问，签署相关文件。
2、代我了解病情、选择同意诊治方案。
3、代我处理其他与我的诊治有关的事务。
代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风队等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。
本委托授权书有效期为入院之日起至出院之日止。
委托授权人（患者）：
20xx年xx月xx日
我已明白我的权利和义务和授权范围，同意接受委托。
被授权人：
姓名：
年龄：
性别：
身份证号：
家庭住址：
电话：
与委托人关系：
20xx年xx月xx日
委托人：___________
受托人：___________
患者姓名___________性别_____年龄____科别___________病案号___________本人于___________年___________月___________日因___________病入___________医院。依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。我委托此人的理由为__________。
委托人：___________
受托人：___________
日期：_____________
委托人(患者本人)情况：
姓名: xxxxxxx性别：xx年龄：xx电话：xxxxxxxxxxx 身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
受托人情况：
姓名: xxxxxxx性别：xx年龄：xx电话：xxxxxxxxxxxx 身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
本人于xxxxx年xx月xx日因病入住德庆县中医院，为保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托xxxxxx
作为我的代理人，授权其：(一)代为了解本人病情；(二)代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
对本人实施麻醉、手术及对本人进行有创检查治疗时；
使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
因病情需要对本人输注血液及血液制品时;
本人暂时无知情同意能力但病情需要相应治疗时。
患者签名： 年 月 日
受托人签名： 年 月 日
患者姓名 性别_____ 年龄 科别 病案号
本人于 年 月 日因病入住北方医院。依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
我委托此人的理由为_______ __________ _______。 委托人（患者本人）：姓名 性别 年龄
有效证件号码（身份证）：
受托人： 性别 年龄 联系电话：
有效证件（身份证）号码：
与患者关系：□配偶 □子女 □父母 □其他*-亲属 □同事 □朋友
受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；
□ 病情出现变化需要抢救时；
□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；
□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；
□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；
□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；
□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时；
□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。
□ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况：________。
患者签字：
签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：
我确认并接受患者包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。
受托人签字：
签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：
注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。
——患者授权委托书菁选
患者授权委托书
委托书具有不可撤销性，委托人不得以任何理由反悔委托事项。在不断进步的社会中，接触并使用委托书的人越来越多，在写之前，可以先参考范文，下面是小编整理的患者授权委托书，欢迎阅读与收藏。
兹委托____________作为我在____________医院诊疗期间的代理人，代我行使诊疗中涉及病情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情同意权。
委托人姓名：____________
委托人签名：____________
时间：________年_______月_______日
患者姓名 性别_____ 年龄 科别 病案号
本人于 年 月 日因病入住北方医院。依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
我委托此人的理由为_______ __________ _______。 委托人（患者本人）：姓名 性别 年龄
有效证件号码（身份证）：
受托人： 性别 年龄 联系电话：
有效证件（身份证）号码：
与患者关系：□配偶 □子女 □父母 □其他*-亲属 □同事 □朋友
受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；
□ 病情出现变化需要抢救时；
□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；
□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的.特殊检查时；
□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；
□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；
□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时；
□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。
□ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况：________。
患者签字：
签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：
我确认并接受患者包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。
受托人签字：
签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：
注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。
委托人（患者）姓名：
有效身份证号码：
证件类别：□身份证□护照□***□其他
受委托人姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
有效身份证件号码：
证件类别：□身份证□护照□***□其他
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他*—亲属□同事□朋友□其他：_____________
委托人声明：
本人于20xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期间，全权委托_____________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的.签字视同本人的签字。
本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。
委托人（患者）签名或手印：
日期：20xx年xx月xx日
受委托人签名：
日期：20xx年xx月xx日
注：委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书需与有关同意书同时保存于病历中。有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面。
本人于xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期间，全权委托xx作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的`签字。
本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。
委托人（患者）签名或手印：xx
受委托人签名：xx
xx年xx月xx日
梓潼县中医院：
根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。住院期间，我委托负责我的.一切诊疗事宜及相关事宜，授权范围如下：
1、如实向贵院提供有关我病情的全部资料，协助配合诊疗，接受医方的询问，签署相关文件。
2、代我了解病情、选择同意诊治方案。
3、代我处理其他与我的诊治有关的事务。
代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风队等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。
本委托授权书有效期为入院之日起至出院之日止。
委托授权人（患者）：
20xx年xx月xx日
我已明白我的权利和义务和授权范围，同意接受委托。
被授权人：
姓名：
年龄：
性别：
身份证号：
家庭住址：
电话：
与委托人关系：
20xx年xx月xx日
患者姓名xxxx，性别，年龄，科别xxxx，病案号xxxx。
本人于xx年xx月xx日因病入住北方医院。依据有关法律规定，我委托xx作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
我委托此人的理由为xxxxxxxxxxxx。
委托人：xx
受托人：xx
xx年xx月xx日
委托人(患者本人)情况：
姓名: xxxxxxx性别：xx年龄：xx电话：xxxxxxxxxxx 身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
受托人情况：
姓名: xxxxxxx性别：xx年龄：xx电话：xxxxxxxxxxxx 身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
本人于xxxxx年xx月xx日因病入住德庆县中医院，为保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的`知情同意权利，我郑重委托xxxxxx
作为我的代理人，授权其：(一)代为了解本人病情；(二)代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
对本人实施麻醉、手术及对本人进行有创检查治疗时；
使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
因病情需要对本人输注血液及血液制品时;
本人暂时无知情同意能力但病情需要相应治疗时。
患者签名： 年 月 日
受托人签名： 年 月 日
患者姓名_______性别_______年龄_______科别______病案号___________
依据有关法律规定，我委托________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
委托人（患者本人）：_______
受委托人：______________
________年_______月_______日
委托人（患者本人）情况：
姓名：_____________________性别：______年龄：______电话：_________________________________身份证号码：____________________________________________住址：____________________________________________________________________
受托人情况：
姓名：_____________________性别：______年龄：______电话：____________________________________身份证号码：___________________________________________住址：________________________________________
本人于_______________年______月______日因病入住___县中医院，为保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托__________________作为我的代理人，授权其：
（一）代为了解本人病情；
（二）代为行使住院期间的'知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
对本人实施麻醉、手术及对本人进行有创检查治疗时；
使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
因病情需要对本人输注血液及血液制品时；
本人暂时无知情同意能力但病情需要相应治疗时。
患者签名：___年___月___日
受托人签名：___年___月___日
犍为县人民医院：
根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊疗”的建议。
住院期间，我委托 负责我的一切诊疗事宜及相关事宜，授权范围如下：
1.如实向贵院提供有关我的'病史及病情的全部资料，接受医方的询问，协助配合诊疗，签署相关文书。
2.代我了解病情、选择同意诊治方案。 3.代我处理其他与我的诊疗有关的事务。
我所委托的代理人在1人以上时，其中每位代理人均具有对我所委托的事宜具有独立的决定权。代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。
本委托授权书有效期为委托授权书签署时起至与该次住院相关医疗行为终结（包括出院后相关注意事项、告知的履行，接受电话随访等）止。
委托授权人（患者）：
年 月 日 时 分
我已明白我的权利与义务和授权范围，同意接受委托。
被授权人姓名：
性别：
年龄：
身份证号：
家庭住址：
联系电话：
与委托人关系：
年 月 日 时 分
委托人（患者本人）：
性别：
年龄：
身份证号码：
住址：
受托人：
性别：
年龄：
联系电话：
身份证号码：
住址：
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他*亲属□同事□朋友
本人于20xx年xx月xx日因病住入南陵县医院，为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的.知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：（一）代为了解本人病情和处理权。（二）代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
1、对本人术中术后一切告知治疗方案的决定权，包括特殊情况下的保护性的保密权，特殊情况医生与病人交代必须经过委托人同意。
2、对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时。
3、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时。
4、为诊治疾病而超出社会医疗保险报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时。
5、因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时。
6、本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时。
患者签名：
（手印）
20xx年xx月xx日
受托人签名：
（手印）
20xx年xx月xx日
委托人：____________________
受托人：____________________
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他*-亲属□同事□朋友□其他：_____________
委托人声明：
本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期间，全权委托_____________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的'一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。
本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。
委托人（签署）：___________
受托人（盖章）：___________
_______年_______月_______日
患者姓名_______性别_______年龄_______科别______病案号___________ 依据有关法律规定，我委托 作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
委托人（患者本人）： 性别年龄
有效证件号码：住址： 受托人：性别年龄 联系电话： 有效证件号码：住址： 与患者关系：□配偶 □子女 □父母 □其他*亲属 □同事 □朋友
受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；
□ 病情出现变化需要抢救时；
□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；
□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；
□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；
□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；
□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时；
□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的.诊治药物及诊疗措施时。
□ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况：_____________________。
患者签字：___________
签字时间：年月日____时____分
签字地点：
姓名住院号
我委托_____________________作为我在_____________________医院诊疗期间的代理人,代我行使在贵院诊疗期间涉及病情、诊断、治疗措施、医疗风险、医疗费用等事宜的知情同意权利。
委托人姓名________________性别_____年龄_____职业_____________________
工作单位___________________________住址______________________________
委托人签名(印章)____________________________
代理人姓名___________性别_______年龄_______职业______________________
工作单位__________________________住址_______________________________
与委托人的`关系__________________联系方式_____________________________
代理人签字(印章)___________________________
年月日时分
备注
医院门诊号________
科室_______________手术知情同意书住院号_________
患者_______________因病住__________病区_________床,
术前诊断(拟诊)为_____________________________________________________
建议(拟)施_______________________________________________________手术,
并将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者或亲属说明：
医师签名：__________
上述情况已明知,同意手术治疗.
患者本人签名:____________________
或代理人签名:_______________________与患者的关系:_____________________
或单位负责人签名:____________职务:__________工作单位: _________________
年月日
注:除患者不具备完全民事行为能力外,不是患者本人签名者必须先签署授权委托书,由委托书上患者指定的代理人签名.
患者姓名xx性别xx年龄xx科别病案号xx
依据有关法律规定，我委托xx作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
委托人（患者本人）：xx
受委托人：xxxx
xx年xx月xx日
——患者授权委托书汇总十篇
患者姓名_______性别_______年龄_______科别______病案号___________ 依据有关法律规定，我委托________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。 委托人（患者本人）：_______
受委托人：______________
________年_______月_______日
委托人（患者）姓名：
性别：
年龄：
床号：
身份证号码：
电话号码：
住址：
受委托人姓名：
性别：
年龄：
与患者关系：
与委托人关系：
地址：
身份证号码：
委托人声明与授权：
1、委托人已明白知道对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等），应当由患者本人签署同意书。
2、委托人现根据自身情况，自愿决定在麟游县医院住院期间授权委托理人，受委托权限包括但不限于下列内容：
（1）了解本人病情，对本人检查治疗方案做出选择。
（2）病情出现变化需要抢救时。
（3）使用自费药物或使用贵重药物时。
（4）使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时。
（5）需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时。
（6）需要输注血液及血液制品时。
（7）需要手术治疗，制定、决定手术方案时。
（8）抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时。
（9）需要接受同体或同种异体器官移植时。
（10）需要植入人工器官、其他医用生物材料时。
（11）手术治疗和诊治需要的其它情况：委托人签署同意书所产生的'后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。
委托人（患者）签名：
（指印）
日期：
受委托人签名：
（指印）
日期：
注：本授权委托书需与有关同意书保存于病历中。
犍为县人民医院：
根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊疗”的建议。
住院期间，我委托 负责我的一切诊疗事宜及相关事宜，授权范围如下：
1.如实向贵院提供有关我的病史及病情的全部资料，接受医方的询问，协助配合诊疗，签署相关文书。
2.代我了解病情、选择同意诊治方案。 3.代我处理其他与我的诊疗有关的事务。
我所委托的代理人在1人以上时，其中每位代理人均具有对我所委托的事宜具有独立的'决定权。代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。
本委托授权书有效期为委托授权书签署时起至与该次住院相关医疗行为终结（包括出院后相关注意事项、告知的履行，接受电话随访等）止。
委托授权人（患者）：
年 月 日 时 分
我已明白我的权利与义务和授权范围，同意接受委托。
被授权人姓名：
性别：
年龄：
身份证号：
家庭住址：
联系电话：
与委托人关系：
年 月 日 时 分
]姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号
委托人（患者）姓名： 有效身份证件号码： 证件类别：口身份证 口护照 口*** 口其他
受委托人姓名： 性别 年龄 联系电话：
有效身份证件号码： 证件类别：口身份证 口护照 口*** 口其他
与患者关系：口配偶 口子女 口父母 口其他*-亲属 口同事 口朋友 口其他：
委托人声明：
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，全权委托 作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。
本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的`
后果，完全由本人承担。
委托人（患者）签名或手印： 日期： 年 月 日
受委托人签名： 日期： 年 月 日
注：委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书
需与有关同意书同时保存于病历中；有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面
兹委托____________作为我在____________医院诊疗期间的代理人，代我行使诊疗中涉及病情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情同意权。
委托人姓名：____________
委托人签名：____________
时间：________年_______月_______日
患者姓名___ ____性别_____年龄____科别__ ____病案号___________ 本人于 年 月 日因病入___________医院。依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。我委托此人的理由为__________________________________________________________。 委托人（患者本人）： 性别 年龄
有效证件号码： 住址：
受托人： 性别 年龄 联系电话： 有效证件号码： 住址： 与患者关系：□配偶 □子女 □父母 □其他*-亲属 □同事 □朋友
受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；
□ 病情出现变化需要抢救时；
□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官 或较大组织、结扎重要血管时；
□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；
□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊 治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；
□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；
□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时；
□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。
□ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况：_____________________。
患者签字：___________
签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：
我确认并接受患者_________授权我代理他（她）本人行使本次住院期间的医疗知情同意选择决定权，包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。
受托人签字：______ ___身份证号码：_______________________________ 签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：
注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。
委托人（患者）姓名：
有效身份证号码：
证件类别：□身份证□护照□***□其他
受委托人姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
有效身份证件号码：
证件类别：□身份证□护照□***□其他
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他*―亲属□同事□朋友□其他：_____________
委托人声明：
本人于20xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期间，全权委托_____________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。
本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。
委托人（患者）签名或手印：
日期：20xx年xx月xx日
受委托人签名：
日期：20xx年xx月xx日
注：委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书需与有关同意书同时保存于病历中。有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面。
患者姓名xxxx，性别，年龄，科别xxxx，病案号xxxx。
本人于xx年xx月xx日因病入住北方医院。依据有关法律规定，我委托xx作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
我委托此人的理由为xxxxxxxxxxxx。
委托人：xx
受托人：xx
xx年xx月xx日
委托人：____________________
受托人：____________________
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他*-亲属□同事□朋友□其他：_____________
委托人声明：
本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期间，全权委托_____________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的'一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。
本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。
委托人（签署）：___________
受托人（盖章）：___________
_______年_______月_______日
委托人(患者本人)情况：
姓名: xxxxxxx性别：xx年龄：xx电话：xxxxxxxxxxx 身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
受托人情况：
姓名: xxxxxxx性别：xx年龄：xx电话：xxxxxxxxxxxx 身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
本人于xxxxx年xx月xx日因病入住德庆县中医院，为保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的'知情同意权利，我郑重委托xxxxxx
作为我的代理人，授权其：(一)代为了解本人病情；(二)代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
对本人实施麻醉、手术及对本人进行有创检查治疗时；
使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
因病情需要对本人输注血液及血液制品时;
本人暂时无知情同意能力但病情需要相应治疗时。
患者签名： 年 月 日
受托人签名： 年 月 日
——房屋过户授权委托书(十)份
委托人：________ 身份证号：________ 住址：____________ 联系电话：____________
受托人：________ 联系电话：________ 住址：____________ 工作单位：____________
委托原因及事项:
本人需将位于________的房屋(购房合同号：________，房产证号为：________)过户至________名下，现因本人工作繁忙，不能亲自办理相关手续，特委托____________(系本人同事)，作为我的合法代理人全权代表我办理房屋过户有关事宜。
委托事项如下：
一、受托人有权代为办理房地产权属过户登记手续、税务登记手续，并有权代为签署与房地产交易相关的文件，代为缴纳相应税费。
二、受托人有权代为领取房屋所有权证等有关房屋产权证件和资料，并有权查阅、复印、调取房地产交易相关的资料。
三、若委托人选择银行按揭的付款方式，受托人有权代其办理贷款的相应手续、代为签署相关文件。
四、受托人有权代委托人向银行办理上述房屋抵押贷款、还贷事宜及领取有关文件(房地产权证、他项权利证、还清款证明、购房发票/收据、还款清单等)。
五、代为向房管部门办理上述房屋的抵押登记和涂销抵押登记等有关手续。
六、受托人有权代表委托人与房屋出卖人办理房屋交接事宜。受托人有权代为签署与房屋交易以及房屋交接有关的合同文件等。
七、与房屋过户相关需要办理的其他事宜。
委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。
委托人在此确认，对受托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，承担相应的法律责任。受托人在委托事项范围内从事委托事务，应尽到谨慎合理的注意义务，对于委托事项未经委托人书面同意不得转委托。
本委托书一式两份，委托人和受托人各持有一份，自双方签字后生效。
委托人(签字)：________ 受托人(签字)：________
____年____月____日 ____年____月____日
委托人：xxx身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
受托人：xx身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
委托事项：
委托人特全权委托xxx为合法代理人，代表委托人办理“xx区xx街xx号x号房间”，建筑面积“xxxx*方米”，房产证号为“xxxxxxxxxxxx”房屋过户事宜。
具体委托办理的`事项如下：
1、在符合依法出售（购买）的前提下，代为办理此房的买卖交易手续；代为签署以上房屋的买卖合同；
2、代为到房地产交易管理部门及资金监管机构办理此房产权转移、过户等相关事宜；
3、代为办理与出售（购买）此房相关的物业管理费、水电、燃气、暖气、公共维修基金等物业交割手续；
4、代为办理与上述房产转让有关的其他一切事物。
受托人在执行和处理上述委托事项的过程中，作为委托人的合法代理人，依法所签署的有关文件，委托人均予以认可和接受，委托人确认上述委托的效力，并承担相应的法律责任。
委托人：xxx
20xx年xx月x日
委托人：________ 身份证号：________ 住址：____________ 联系电话：____________
受托人：________ 联系电话：________ 住址：____________ 工作单位：____________
委托原因及事项:
本人需将位于________的房屋(购房合同号：________，房产证号为：________)过户至________名下，现因本人工作繁忙，不能亲自办理相关手续，特委托____________(系本人同事)，作为我的合法代理人全权代表我办理房屋过户有关事宜。
委托事项如下：
一、受托人有权代为办理房地产权属过户登记手续、税务登记手续，并有权代为签署与房地产交易相关的文件，代为缴纳相应税费。
二、受托人有权代为领取房屋所有权证等有关房屋产权证件和资料，并有权查阅、复印、调取房地产交易相关的资料。
三、若委托人选择银行按揭的'付款方式，受托人有权代其办理贷款的相应手续、代为签署相关文件。
四、受托人有权代委托人向银行办理上述房屋抵押贷款、还贷事宜及领取有关文件(房地产权证、他项权利证、还清款证明、购房发票/收据、还款清单等)。
五、代为向房管部门办理上述房屋的抵押登记和涂销抵押登记等有关手续。
六、受托人有权代表委托人与房屋出卖人办理房屋交接事宜。受托人有权代为签署与房屋交易以及房屋交接有关的合同文件等。
七、与房屋过户相关需要办理的其他事宜。
委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。
委托人在此确认，对受托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，承担相应的法律责任。受托人在委托事项范围内从事委托事务，应尽到谨慎合理的注意义务，对于委托事项未经委托人书面同意不得转委托。
本委托书一式两份，委托人和受托人各持有一份，自双方签字后生效。
委托人(签字)：________ 受托人(签字)：________
____年____月____日 ____年____月____日
今委托（身份证明号码： ）代理我（单位）办理坐落于 的房屋登记事项，具体为：
□所有权初始登记 □所有权转移登记□所有权变更登记 □所有权注销登记 □抵押登记□地役权登记 □预告登记 □更正登记 □异议登记 □补证、换证
代理权限为：提出房屋登记申请、办理相关房屋登记手续，签署一切有关文件，接受询问，撤回登记申请，领取房屋权属证书或其他办理结果。委托期限自年 月日至 年 月 日 我（单位）对代理人在代理权限内依规定办理的有关登记事宜均承担法律责任。
委托人（签字）：
委托人联系地址（邮编）：
联系电话：
受托人（签字）：
受托人联系地址（邮编）：
联系电话：
受托日期： 年月 日
注：委托人是自然人的应签字；委托人是法人或其他组织的，应加盖公章
委托人：
委托人：
现委托上述受托人为我的代理人，全权代理出售 的房产。
代理人全权代理事项如下：
1、偿还银行贷的款，注销抵押登记，领取房产权证和他项权证；
代理权限：特别授权，即代为起诉、代为承认、变更、放弃诉讼请求，代为和解，代为提出上诉、反诉，代为参加诉讼、签收法律文书，代为申请强制执行，代为接收法院退费、执行款物，代为查询婚姻登记档案，代为查阅案件档案资料等。（委托人可委托案件情况选择其中一项或数项）
□申请注册；□注销；□信息变更；□证书挂失；□补办；□更新；□证书与密码信封领取；□其他____________事项（入选项打“√”，不选项打“×” ）：
2、代理签订存量房买卖合同，办理产权过户及房产交接手续；
3、代理签订资金托管协议，并代领资金托管账户上售房款；
4、代理到税务部门办理纳税手续并代交税款、开具免税证明或办理退税事宜；
5、条阅上述房屋档案及户籍的情况并复印相关资料；
6、代理水、电、天然气、有线电视、宽带网络、物业等交接、过户事宜；
现委托上述授权责任人作为我单位在____日常管理上的.全权代表，代表法人签署相关文件，并承担相应的法律责任。
7、对房屋买卖及过户中有关争议的处理 （包括诉讼代理）；
8、其他一切与此房买卖有关事宜。
代理人在委托权限内所签署的相关文件我均予以承认，决无异议。 代理人无转委托权。
我提供给受托人的身份证、户口簿和婚姻状况等复印件仅供办理委托事宜使用，如作他用，由此而产生的法律后果由受托人自行承担。
在受托人办理完结上述代理事项之前，委托人将不以任何理由撤销本委托书。
本委托书自二xx年 月 日 起生效至委托事项办理完毕之日失效。
委托人（签名）：
二xx年 月 日
委托人：_______性别：_______出生日期：_______年_____月____日，身份证号码：______________住址：______________
被委托人：_______性别：_______出生日期：_______年_____月____日，身份证号码：______________住址：______________
委托原因及事项：
本人需将位于____________________房屋（购房合同号：_______房产证号为：_____________）过户至______________名下，现因本人工作繁忙，不能亲自办理相关手续，特委托____________作为我的合法代理人全权代表我办理如下事项：
1、代为办理该房产立契过户，税务登记及与之相关的一切手续
2、代为领取房产证
3、代为签署与交易有关的合同文件等
对委托人在办理上述事项过程中所签署的'有关文件，我均予以承担相应的法律责任。
委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止
委托人有转委托权
委托人：______________
_______年_____月____日
委托人：_______性别：_______出生日期：_______年_____月____日，身份证号码：______________住址：______________
被委托人：_______性别：_______出生日期：_______年_____月____日，身份证号码：______________住址：______________
委托原因及事项：
本人需将位于____________________房屋（购房合同号：_______房产证号为：_____________）过户至______________名下，现因本人工作繁忙，不能亲自办理相关手续，特委托____________作为我的'合法代理人全权代表我办理如下事项：
1、代为办理该房产立契过户，税务登记及与之相关的一切手续
2、代为领取房产证
3、代为签署与交易有关的合同文件等
对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以承担相应的法律责任。
委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止
委托人有转委托权
委托人：______________
_______年_____月____日
委托人：xxx性别：x出生日期：20xx年x月x日，身份证编号：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx住址：xxxxxxxxxxxxxxxxx
被委托人：xxx性别：x出生日期：20xx年xx月xx日，身份证编号：xxxxxxxxxxxxxxxxxx住址：xxxxxxx
委托原因及事项：
本人需将位于xxxxxxxxxxx房屋（购房合同号：xxxxxxxxxxxx房产证号为：xxxxxxxxxxxx）过户至xxx名下，现因本人工作繁忙，不能亲自办理相关手续，特委托xxx作为我的合法代理人全权代表我办理如下事项：
1、代为办理该房产立契过户，税务登记及与之相关的一切手续
2、代为领取房产证
3、代为签署与交易有关的.合同文件等
对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，承担相应的法律责任。
委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止
委托人有转委托权
委托人：xxx
20xx年x月x日
委托人： ，性别 ， 年 月 日出生，身份证号码： ，身份证住址： 。
委托人： ，性别 ， 年 月 日出生，身份证号码： ，身份证住址： 。
受托人： ，性别 ， 年 月 日出生，身份证号码： ，身份证住址： 。
我（们）与受托人 系 关系。我（们）欲在四川省苍溪县农村信用合作联社土鲤信用社申请抵押借款，我（们）因故不能亲自办理上述相关手续，特委托 作为我（们）的代理人，办理以下事项：
一、 代为向银行申请个人抵押，与银行签订借款合同等法律性文件，办理借款合同、授权委托书等法律性文件的公证事宜（如果合同中附有强制执行条款，我（们）愿意办理赋予强制执行效力的公证），并向银行及公证处提供我（们）的相关材料。
二、 代为在银行开立我（们）名下的储蓄卡，作为此笔的委托扣款账户。
三、 代为签署委托银行查询我（们）在中国人民银行个人信用信息基础数据库中征信记录的申请。
甲方责任： 甲方承诺“房屋信息”中登记情况和如下条件属实，如有不实造成一切纠纷及损失由甲方负责：
四、 代为办理我夫妇名下的房屋产权的'抵押登记过户手续。
五、 签署因为办理上述各项事项需要的全部文件资料。
受托人在办理上述委托事项范围内所签署的文件及发生的全部费用，委托人均予以承认并同意承担。
委托期限：至上述委托事项办结为止。
——品牌授权委托书范本十份
商标使用许可人(甲方)：香港XX集团有限公司
商标使用被许可人(乙方)：
根据《商标法》和《实施条例》的规定，双方遵循自愿和诚信的原则，经过友好协商签订本商标使用许可合同。
商标授权范围
一、甲方将注册登记的第类商标(申请号：)许可乙方使用在其销售的产品包装上。
二、商标标识：(另附页)
三、许可使用的期限自年月日起至年月日止。合同期满，如需延长使用时间，由甲、乙双方另行续订商标使用许可合同。
四、甲方许可乙方使用商标的地域范围：中华人民共和国境内。
甲方应于____ 年____月____日前将该房屋的借款委托服务费(按实际借款额的____%为委托服务费)与房屋评估费(总房值的____ %)交予乙方，并提供各种相关证明与证件。(若甲方有需要乙方为其垫资，则乙方收取甲方的垫资费用为垫资数额的________%)，甲方予签订本委托书时向乙方交纳委托服务费。
五、甲方许可乙方使用商标的形式为：在中华人民共和国区域内只限于乙方的销售渠道内许可使用。合同存续期间，不在授权其他销售厂家使用甲方的第类商标。
六、许可乙方在产品包装、企业牌匾、宣传资料上使用的说明文字：
双方的权利和义务
七、乙方向甲方交纳万元人民币作为商标、冠名使用费。
八、根据《中华人民共和国商标法》的规定：“许可人应当监督被许可人使用其注册商标的'商品质量;被许可人应当保证使用该注册商标的商品质量。”乙方必须保证在其生产的商品上，使用甲方注册商标的产品，要符合国家有关该产品卫生、质量、计量、环保、包装、行业标准及法定说明文字的要求。
九、乙方不得任意改变甲方注册商标的文字、图形或者其组合，不得超越许可的产品范围使用甲方的注册商标。
十、甲、乙方应在商标许可合同到期前两个月，就是否继续授权使用商标进行协商，到期继续使用重新签订《商标使用许可合同》并续费备案，不续签合同则自行终止。
十一、合同终止后，乙方不得在其生产的产品上使用甲方的授权商标、标识，以及在本合同第六项中许可乙方在其产品包装，企业牌匾、宣传材料中所规定的文字，否则甲方有权依法追究其侵权责任。
十二、甲方在合同有效期内，依据《中华人民共和国商标法》第四十条规定，有权利监督乙方产品质量，乙方有责任将包装设计文稿交给甲方审核备案，以免出现与法律相违背的情况。
十三、甲方对乙方的商标使用许可授权，是根据《中华人民共和国商标法》及《实施条例》的规定，仅为提高乙方知名度、扩大市场占有率所进行的企业形象和产品形象策划和包装。是在法律许可下的合法授权并受到法律保护。同时应当强调，双方都是独立法人，各自独立承担法律责任;甲、乙各方的债权、债务，以及与本合同无关的法律责任均不得涉及对方;甲、乙各方的债权、债务，以及与本合同无关的其他法律纠纷和责任，也均不能构成对各方的法律连带责任。
合同的生效与终止本合同生效的条件：
十四、双方在商标使用许可合同上签字、盖章。
十五、乙方按合同的约定金额足额交付了甲方商标使用费。
十六、甲方将商标使用许可合同递交国家工商总局商标局受理备案。
十七、乙方使用在甲方授权注册商标的产品，必须要具备如下条件：
●由国家技术监督局指定检测部门出具的产品检测合格报告。
●国家明令需要具备环保认证的产品，必须获得国家级环保机构认证或国家指定机构的认证。
●必须要执行国家强制标准的产品必须达标。
●必须要由国家行政主管部门颁发生产许可证的产品，要取得生产许可证。
本合同自签字的三个月内，由乙方到所在注册工商局查存。
十八、合同生效以双方签字日期为准。在执行日期逾期10天后，乙方使用费未到甲方指定账号，甲方视乙方违约。乙方在接到甲方的通知在3天内若不采取措施补救，甲方有权中止乙方的合同，有权要求乙方赔偿，由此产生的后果由乙方自负。
本合同终止的条件：
十九、商标使用许可合同的许可期限到期没有续签合同。
二十、乙方违反《中华人民共和国商标法》及《实施条例》的规定，在使用甲方注册商标之后，其产品粗制滥造，以次充好，欺骗消费者并构成对甲方声誉的严重损害的。
二十一、乙方在签署本合同后10个工作日内，商标使用许可费没有全额进入甲方指定帐号(银行公休、假日顺延)。
交易程序
二十三、甲方先将合同传给乙方审核，乙方无异议后交纳万元人民币，付款方式为：
乙方先付全款60%部分，剩余部分款项在甲方递交国家工商局商标局受理后结清。如果乙方在甲方办理完所有手续后，在10个工作日内不予甲方办理完所有结算事宜，甲方视乙方违约，有权解除与乙方的合同，中止乙方使用其注册商标，所收乙方的费用作为对甲方的补偿。
双方签署《商标许可使用合同》，到国家工商总局指定的商标代理机构——公司做备案书，由商标代理机构递交国家工商总局商标局备案。
二十四、代理机构将双方签署的《商标使用许可合同》递交国家工商总局商标局后，甲方所承担义务的全部完成。
二十五、国家工商总局商标局在受理《商标许可使用合同》后，依据其行政程序，向甲方发《商标使用许可备案通知书》，并在全国性的《商标公告》上公告。
二十六、根据《中华人民共和国商标法》及《实施条例》的规定订立的《商标使用许可合同》，自具备合同中的生效条件，即对双方具有法律约束力。
违约责任
其他(必须注明具体委托事项)： 手续，本人承诺所提供证明材料真实有效，该代理人在办理上述授权事项时所产生的民事责任由本单位承担。
二十七、乙方不能超越《商标使用许可合同》中规定的商标类别、商品种类、商标使用的地域、使用形式、使用期限等条件，合法使用该注册商标。
二十八、乙方只限于在本企业销售的产品上使用甲方授权使用的商标。乙方不得以任何形式和理由，将甲方授权使用的商标再许可给第三方使用，也不得作为投资与第三方新成立法人机构进行生产销售并盈利。
二十九、乙方在使用甲方注册商标前必须全部付清所有商标使用费，不得以各种理由拒付和拖延。甲方在许可合同的存续期间，不能单方面终止乙方的商标使用权(但符合本合同中“合同终止条件”的条款除外)。
三十、双方如有违反“违约责任” 中条款的，违约方违约金额为20万元人民币。
三十一、本合同的订立、解释、效力和争议的解决均受《中华人民共和国商标法》及《实施条例》等有关法律和法规的管辖和保护。
三十二、对合同有争议需要修改, 必须经过双方一致同意，签署书面合同报原备案商标局受理方可生效。
三十三、由于一方不履行合同的义务, 或严重违反合同的规定而造成的损失，守约方有权向违约方提出经济赔偿。双方经过协商达成共识，守约方得到赔偿后合同可继续履行。
三十四、如合同争议不能达成共识，可以将争议提交中国贸促会仲裁委员会，由该机构根据《中华人民共和国仲裁条例》进行仲裁，仲裁结果为终局，对双方均有约束力。
解释、代理、争议受理、仲裁机构
三十五、本合同中商标使用许可争议的解释权在国家工商局商标局。
三十六、本合同中的商标代理机构为有限公司。
三十七、本合同中的争议受理在北京市中级人民法院。
三十八、本合同中争议的仲裁在中国贸促会仲裁委员会。
本合同一式四份，根据《中华人民共和国商标法》和《实施条例》的规定，自签订之日起三个月内，由甲方将合同副本报送国家工商总局商标局备案;由乙方将合同副本交送注册地工商局存查。
现委托上述授权责任人作为我单位在____日常管理上的全权代表，代表法人签署相关文件，并承担相应的法律责任。
许可人(甲方)： 被许可人(乙方)：
法定代表人： 法定代表人：
年 月 日 年 月 日
商标使用许可人（甲方）：
商标使用被许可人（乙方）：
根据《商标法》和《实施条例》的规定，双方遵循自愿和诚信的原则，经过友好协商签订本商标使用许可合同。
商标授权范围
一、甲方将注册登记的第类商标（申请号：）许可乙方使用在其销售的产品包装上。
二、商标标识：（另附页）
三、许可使用的期限自年月日起至年月日止。合同期满，如需延长使用时间，由甲、乙双方另行续订商标使用许可合同。
四、甲方许可乙方使用商标的地域范围：中华人民共和国境内。
五、甲方许可乙方使用商标的形式为：在中华人民共和国区域内只限于乙方的销售渠道内许可使用。合同存续期间，不在授权其他销售厂家使用甲方的第类商标。
六、许可乙方在产品包装、企业牌匾、宣传资料上使用的说明文字：
双方的权利和义务
七、乙方向甲方交纳万元人民币作为商标、冠名使用费。
八、根据《中华人民共和国商标法》的规定："许可人应当监督被许可人使用其注册商标的商品质量；被许可人应当保证使用该注册商标的商品质量。"乙方必须保证在其生产的商品上，使用甲方注册商标的产品，要符合国家有关该产品卫生、质量、计量、环保、包装、行业标准及法定说明文字的要求。
九、乙方不得任意改变甲方注册商标的文字、图形或者其组合，不得超越许可的产品范围使用甲方的注册商标。
十、甲、乙方应在商标许可合同到期前两个月，就是否继续授权使用商标进行协商，到期继续使用重新签订《商标使用许可合同》并续费备案，不续签合同则自行终止。
十一、合同终止后，乙方不得在其生产的产品上使用甲方的授权商标、标识，以及在本合同第六项中许可乙方在其产品包装，企业牌匾、宣传材料中所规定的文字，否则甲方有权依法追究其侵权责任。
十二、甲方在合同有效期内，依据《中华人民共和国商标法》第四十条规定，有权利监督乙方产品质量，乙方有责任将包装设计文稿交给甲方审核备案，以免出现与法律相违背的情况。
十三、甲方对乙方的商标使用许可授权，是根据《中华人民共和国商标法》及《实施条例》的规定，仅为提高乙方知名度、扩大市场占有率所进行的企业形象和产品形象策划和包装。是在法律许可下的合法授权并受到法律保护。同时应当强调，双方都是独立法人，各自独立承担法律责任；甲、乙各方的债权、债务，以及与本合同无关的法律责任均不得涉及对方；甲、乙各方的债权、债务，以及与本合同无关的其他法律纠纷和责任，也均不能构成对各方的法律连带责任。
合同的生效与终止本合同生效的条件：
十四、双方在商标使用许可合同上签字、盖章。
十五、乙方按合同的约定金额足额交付了甲方商标使用费。
十六、甲方将商标使用许可合同递交国家工商总局商标局受理备案。
十七、乙方使用在甲方授权注册商标的产品，必须要具备如下条件：
由国家技术监督局指定检测部门出具的产品检测合格报告。
国家明令需要具备环保认证的产品，必须获得国家级环保机构认证或国家指定机构的认证。
必须要执行国家强制标准的产品必须达标。
必须要由国家行政主管部门颁发生产许可证的产品，要取得生产许可证。
本合同自签字的三个月内，由乙方到所在注册工商局查存。
十八、合同生效以双方签字日期为准。在执行日期逾期10天后，乙方使用费未到甲方指定账号，甲方视乙方违约。乙方在接到甲方的通知在3天内若不采取措施补救，甲方有权中止乙方的合同，有权要求乙方赔偿，由此产生的后果由乙方自负。
本合同终止的条件：
十九、商标使用许可合同的许可期限到期没有续签合同。
二十、乙方违反《中华人民共和国商标法》及《实施条例》的规定，在使用甲方注册商标之后，其产品粗制滥造，以次充好，欺骗消费者并构成对甲方声誉的严重损害的。
二十一、乙方在签署本合同后10个工作日内，商标使用许可费没有全额进入甲方指定帐号（银行公休、假日顺延）。
交易程序
二十三、甲方先将合同传给乙方审核，乙方无异议后交纳万元人民币，付款方式为：
乙方先付全款60%部分，剩余部分款项在甲方递交国家工商局商标局受理后结清。如果乙方在甲方办理完所有手续后，在10个工作日内不予甲方办理完所有结算事宜，甲方视乙方违约，有权解除与乙方的合同，中止乙方使用其注册商标，所收乙方的`费用作为对甲方的补偿。
双方签署《商标许可使用合同》，到国家工商总局指定的商标代理机构——公司做备案书，由商标代理机构递交国家工商总局商标局备案。
二十四、代理机构将双方签署的《商标使用许可合同》递交国家工商总局商标局后，甲方所承担义务的全部完成。
二十五、国家工商总局商标局在受理《商标许可使用合同》后，依据其行政程序，向甲方发《商标使用许可备案通知书》，并在全国性的《商标公告》上公告。
二十六、根据《中华人民共和国商标法》及《实施条例》的规定订立的《商标使用许可合同》，自具备合同中的生效条件，即对双方具有法律约束力。
违约责任
二十七、乙方不能超越《商标使用许可合同》中规定的商标类别、商品种类、商标使用的地域、使用形式、使用期限等条件，合法使用该注册商标。
二十八、乙方只限于在本企业销售的产品上使用甲方授权使用的商标。乙方不得以任何形式和理由，将甲方授权使用的商标再许可给第三方使用，也不得作为投资与第三方新成立法人机构进行生产销售并盈利。
二十九、乙方在使用甲方注册商标前必须全部付清所有商标使用费，不得以各种理由拒付和拖延。甲方在许可合同的存续期间，不能单方面终止乙方的商标使用权（但符合本合同中"合同终止条件"的条款除外）。
三十、双方如有违反"违约责任"中条款的，违约方违约金额为20万元人民币。
适用法律
三十一、本合同的订立、解释、效力和争议的解决均受《中华人民共和国商标法》及《实施条例》等有关法律和法规的管辖和保护。
争议的解决
三十二、对合同有争议需要修改，必须经过双方一致同意，签署书面合同报原备案商标局受理方可生效。
三十三、由于一方不履行合同的义务，或严重违反合同的规定而造成的损失，守约方有权向违约方提出经济赔偿。双方经过协商达成共识，守约方得到赔偿后合同可继续履行。
三十四、如合同争议不能达成共识，可以将争议提交中国贸促会仲裁委员会，由该机构根据《中华人民共和国仲裁条例》进行仲裁，仲裁结果为终局，对双方均有约束力。
解释、代理、争议受理、仲裁机构
三十五、本合同中商标使用许可争议的解释权在国家工商局商标局。
三十六、本合同中的商标代理机构为有限公司。
三十七、本合同中的争议受理在北京市中级人民法院。
三十八、本合同中争议的仲裁在中国贸促会仲裁委员会。
本合同一式四份，根据《中华人民共和国商标法》和《实施条例》的规定，自签订之日起三个月内，由甲方将合同副本报送国家工商总局商标局备案；由乙方将合同副本交送注册地工商局存查。
许可人（甲方）：
被许可人（乙方）：
法定代表人：
法定代表人：
___年__月__日
___年__月__日
商标使用许可人(甲方)：
商标使用被许可人(乙方)：
根据《商标法》和《实施条例》的规定，双方遵循自愿和诚信的原则，经过友好协商签订本商标使用许可合同。
商标授权范围
一、甲方将注册登记的第类商标(申请号：)许可乙方使用在其销售的产品包装上。
二、商标标识：(另附页)
三、许可使用的期限自年月日起至年月日止。合同期满，如需延长使用时间，由甲、乙双方另行续订商标使用许可合同。
四、甲方许可乙方使用商标的地域范围：中华人民共和国境内。
甲方应于____年____月____日前将该房屋的借款委托服务费(按实际借款额的____%为委托服务费)与房屋评估费(总房值的____ %)交予乙方，并提供各种相关证明与证件。(若甲方有需要乙方为其垫资，则乙方收取甲方的垫资费用为垫资数额的________%)，甲方予签订本委托书时向乙方交纳委托服务费。
五、甲方许可乙方使用商标的形式为：在中华人民共和国区域内只限于乙方的销售渠道内许可使用。合同存续期间，不在授权其他销售厂家使用甲方的第类商标。
六、许可乙方在产品包装、企业牌匾、宣传资料上使用的说明文字：
双方的权利和义务
七、乙方向甲方交纳万元人民币作为商标、冠名使用费。
八、根据《中华人民共和国商标法》的规定：“许可人应当监督被许可人使用其注册商标的商品质量;被许可人应当保证使用该注册商标的商品质量。”乙方必须保证在其生产的商品上，使用甲方注册商标的产品，要符合国家有关该产品卫生、质量、计量、环保、包装、行业标准及法定说明文字的要求。
九、乙方不得任意改变甲方注册商标的文字、图形或者其组合，不得超越许可的产品范围使用甲方的注册商标。
十、甲、乙方应在商标许可合同到期前两个月，就是否继续授权使用商标进行协商，到期继续使用重新签订《商标使用许可合同》并续费备案，不续签合同则自行终止。
十一、合同终止后，乙方不得在其生产的产品上使用甲方的授权商标、标识，以及在本合同第六项中许可乙方在其产品包装，企业牌匾、宣传材料中所规定的文字，否则甲方有权依法追究其侵权责任。
十二、甲方在合同有效期内，依据《中华人民共和国商标法》第四十条规定，有权利监督乙方产品质量，乙方有责任将包装设计文稿交给甲方审核备案，以免出现与法律相违背的情况。
十三、甲方对乙方的商标使用许可授权，是根据《中华人民共和国商标法》及《实施条例》的规定，仅为提高乙方知名度、扩大市场占有率所进行的企业形象和产品形象策划和包装。是在法律许可下的合法授权并受到法律保护。同时应当强调，双方都是独立法人，各自独立承担法律责任;甲、乙各方的债权、债务，以及与本合同无关的法律责任均不得涉及对方;甲、乙各方的债权、债务，以及与本合同无关的其他法律纠纷和责任，也均不能构成对各方的法律连带责任。
合同的生效与终止本合同生效的条件：
十四、双方在商标使用许可合同上签字、盖章。
十五、乙方按合同的约定金额足额交付了甲方商标使用费。
十六、甲方将商标使用许可合同递交国家工商总局商标局受理备案。
十七、乙方使用在甲方授权注册商标的产品，必须要具备如下条件：
●由国家技术监督局指定检测部门出具的产品检测合格报告。
●国家明令需要具备环保认证的产品，必须获得国家级环保机构认证或国家指定机构的认证。
●必须要执行国家强制标准的产品必须达标。
●必须要由国家行政主管部门颁发生产许可证的产品，要取得生产许可证。
本合同自签字的三个月内，由乙方到所在注册工商局查存。
十八、合同生效以双方签字日期为准。在执行日期逾期10天后，乙方使用费未到甲方指定账号，甲方视乙方违约。乙方在接到甲方的通知在3天内若不采取措施补救，甲方有权中止乙方的合同，有权要求乙方赔偿，由此产生的后果由乙方自负。
本合同终止的条件：
十九、商标使用许可合同的许可期限到期没有续签合同。
二十、乙方违反《中华人民共和国商标法》及《实施条例》的规定，在使用甲方注册商标之后，其产品粗制滥造，以次充好，欺骗消费者并构成对甲方声誉的严重损害的。
二十一、乙方在签署本合同后10个工作日内，商标使用许可费没有全额进入甲方指定帐号(银行公休、假日顺延)。
交易程序
二十三、甲方先将合同传给乙方审核，乙方无异议后交纳万元人民币，付款方式为：
乙方先付全款60%部分，剩余部分款项在甲方递交国家工商局商标局受理后结清。如果乙方在甲方办理完所有手续后，在10个工作日内不予甲方办理完所有结算事宜，甲方视乙方违约，有权解除与乙方的合同，中止乙方使用其注册商标，所收乙方的费用作为对甲方的补偿。
双方签署《商标许可使用合同》，到国家工商总局指定的商标代理机构——公司做备案书，由商标代理机构递交国家工商总局商标局备案。
二十四、代理机构将双方签署的《商标使用许可合同》递交国家工商总局商标局后，甲方所承担义务的全部完成。
二十五、国家工商总局商标局在受理《商标许可使用合同》后，依据其行政程序，向甲方发《商标使用许可备案通知书》，并在全国性的《商标公告》上公告。
二十六、根据《中华人民共和国商标法》及《实施条例》的规定订立的《商标使用许可合同》，自具备合同中的生效条件，即对双方具有法律约束力。
违约责任
其他(必须注明具体委托事项)：手续，本人承诺所提供证明材料真实有效，该代理人在办理上述授权事项时所产生的民事责任由本单位承担。
二十七、乙方不能超越《商标使用许可合同》中规定的商标类别、商品种类、商标使用的地域、使用形式、使用期限等条件，合法使用该注册商标。
二十八、乙方只限于在本企业销售的产品上使用甲方授权使用的'商标。乙方不得以任何形式和理由，将甲方授权使用的商标再许可给第三方使用，也不得作为投资与第三方新成立法人机构进行生产销售并盈利。
二十九、乙方在使用甲方注册商标前必须全部付清所有商标使用费，不得以各种理由拒付和拖延。甲方在许可合同的存续期间，不能单方面终止乙方的商标使用权(但符合本合同中“合同终止条件”的条款除外)。
三十、双方如有违反“违约责任”中条款的，违约方违约金额为20万元人民币。
三十一、本合同的订立、解释、效力和争议的解决均受《中华人民共和国商标法》及《实施条例》等有关法律和法规的管辖和保护。
三十二、对合同有争议需要修改,必须经过双方一致同意，签署书面合同报原备案商标局受理方可生效。
三十三、由于一方不履行合同的义务,或严重违反合同的规定而造成的损失，守约方有权向违约方提出经济赔偿。双方经过协商达成共识，守约方得到赔偿后合同可继续履行。
三十四、如合同争议不能达成共识，可以将争议提交中国贸促会仲裁委员会，由该机构根据《中华人民共和国仲裁条例》进行仲裁，仲裁结果为终局，对双方均有约束力。
解释、代理、争议受理、仲裁机构
三十五、本合同中商标使用许可争议的解释权在国家工商局商标局。
三十六、本合同中的商标代理机构为有限公司。
三十七、本合同中的争议受理在北京市中级人民法院。
三十八、本合同中争议的仲裁在中国贸促会仲裁委员会。
本合同一式四份，根据《中华人民共和国商标法》和《实施条例》的规定，自签订之日起三个月内，由甲方将合同副本报送国家工商总局商标局备案;由乙方将合同副本交送注册地工商局存查。
现委托上述授权责任人作为我单位在____日常管理上的全权代表，代表法人签署相关文件，并承担相应的法律责任。
许可人(甲方)：被许可人(乙方)：
法定代表人：法定代表人：
__年__月__日__年__月__日
甲方：
乙方：
__服装集团有限公司(以下简称甲方)与杭州__网络科技有限公司(以下简称乙方)经友好协商，在*等、自愿、信任、互利的基础上，根据中华人民共和国《商标法》和《实施条例》的规定，就乙方获得甲方“__品牌授权委托”事宜，达成如下协议：
甲、乙双方各自独立承担民事责任，相互之间无归属关系。
甲方同意乙方使用“__”品牌。
甲方有权参与乙方的品牌授权工作指导。
甲、乙双方如有争议时，应以协商形式予以解决。协商不成时，双方可以在对甲方有管辖权的.人民法院提起诉讼。
本品牌授权委托使用协议期限为______年， 自 年 月 日起至_____年 月 日终止。本协议终止后，乙方不得以任何形式继续授权“__”品牌，否则应承担侵权责任。协议期满后，甲、乙双方如愿继续合作，可延长合作期，由甲、乙双方另签协议确定。
本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，由双方签字、盖章后生效。中华人民共和国《商标法》和《实施条例》的规定作为本协议书附件，是本协议不可分割的组成部分，具有同等约束力和法律效力。
其它 _________________
_________________________________________________________________________
品牌授权企业：(盖章)被授权企业：(盖章)
邮 编：________________邮 编：________________
电 话：________________电 话：________________
传 真：________________传 真：________________
法定代表人签字：法定代表人签字：
品牌使用人(甲方)：______________
品牌使用被许可人(乙方)：______________
根据《商标法》和《实施条例》规定，双方遵循自愿和诚信的原则，经过友好协商签订本品牌使用许可合同。
商标授权范围
一、甲方将注册登记的第类商标(注册号：_______)许可乙方使用在其销售的产品包装上。
二、商标标识：(另附页)
三、许可使用的期限自_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止。
合同期满，如需延长使用时间，由甲、乙双方另行续订商标使用许可合同。
四、甲方许可乙方使用商标的地域范围：中华人民共和国境内，淘宝、拍拍、亚马逊等电子商务网站。
五、甲方许可乙方使用商标的形式为：在中华人民共和国区域内只限于乙方的销售渠道内许可使用。
双方的权利和义务
六、根据《中华人民共和国商标法》的规定：“许可人应当监督被许可人使用其注册商标的商品质量;被许可人应当保证使用该注册商标的商品质量。”乙方必须保证在其生产的商品上，使用甲方注册商标的产品，要符合国家有关该产品卫生、质量、计量、环保、包装、行业标准及法定说明文字的要求。
七、乙方不得任意改变甲方注册商标的文字、图形或者其组合，不得超越许可的产品范围使用甲方的注册商标。
八、甲、乙方应在商标许可合同到期前两个月，就是否继续授权使用商标进行协商，到期继续使用重新签订《商标使用许可合同》并续费备案，不续签合同则自行终止。
九、合同终止后，乙方不得在其生产的产品上使用甲方的授权商标、标识，以及在本合同第六项中许可乙方在其产品包装，企业牌匾、宣传材料中所规定的文字，否则甲方有权依法追究其侵权责任。
十、甲方在合同有效期内，依据《中华人民共和国商标法》第四十条规定，有权利监督乙方产品质量，乙方有责任将包装设计文稿交给甲方审核备案，以免出现与法律相违背的情况。
十一、甲方对乙方的商标使用许可授权，是根据《中华人民共和国商标法》及《实施条例》的规定，仅为提高乙方知名度、扩大市场占有率所进行的企业形象和产品形象策划和包装。是在法律许可下的合法授权并受到法律保护。同时应当强调，双方都是独立法人，各自独立承担法律责任;甲、乙各方的债权、债务，以及与本合同无关的法律责任均不得涉及对方;甲、乙各方的债权、债务，以及与本合同无关的其他法律纠纷和责任，也均不能构成对各方的法律连带责任。
十二、合同生效以双方签字日期为准。在执行日期逾期10天后。乙方在接到甲方的通知在3天内若不采取措施补救，甲方有权中止乙方的合同，有权要求乙方赔偿，由此产生的后果由乙方自负。
本合同终止的条件：
十三、乙方在签署本合同后10个工作日内，
违约责任
十四、乙方不能超越《商标使用许可合同》中规定的商标类别、商品种类、商标使用的地域、使用形式、使用期限等条件，合法使用该注册商标。
十五、乙方只限于在本企业销售的产品上使用甲方授权使用的商标。乙方不得以任何形式和理由，将甲方授权使用的商标再许可给第三方使用，也不得作为投资与第三方新成立法人机构进行生产销售并盈利。
十六、乙方在使用甲方注册商标前必须全部付清所有商标使用费，不得以各种理由拒付和拖延。甲方在许可合同的存续期间，不能单方面终止乙方的.商标使用权(但符合本合同中“合同终止条件”的条款除外)。
十七、双方如有违反“违约责任”中条款的，违约方违约金额为10万元人民币。
适用法律
十八、本合同的订立、解释、效力和争议的解决均受《中华人民共和国商标法》及《实施条例》等有关法律和法规的管辖和保护。
争议的解决
十九、对合同有争议需要修改，必须经过双方一致同意，签署书面合同报原备案商标局受理方可生效。
二十、由于一方不履行合同的义务，或严重违反合同的规定而造成的损失，守约方有权向违约方提出经济赔偿。双方经过协商达成共识，守约方得到赔偿后合同可继续履行。
二十一、如合同争议不能达成共识，可以将争议提交中国贸促会仲裁委员会，由该机构根据《中华人民共和国仲裁条例》进行仲裁，仲裁结果为终局，对双方均有约束力。
——过户授权委托书(十)份
委托人：xxx性别：x出生日期：20xx年x月x日，身份证编号：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx住址：xxxxxxxxxxxxxxxxx
被委托人：xxx性别：x出生日期：20xx年xx月xx日，身份证编号：xxxxxxxxxxxxxxxxxx住址：xxxxxxx
委托原因及事项：
本人需将位于xxxxxxxxxxx房屋（购房合同号：xxxxxxxxxxxx房产证号为：xxxxxxxxxxxx）过户至xxx名下，现因本人工作繁忙，不能亲自办理相关手续，特委托xxx作为我的合法代理人全权代表我办理如下事项：
1、代为办理该房产立契过户，税务登记及与之相关的一切手续
2、代为领取房产证
3、代为签署与交易有关的合同文件等
对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，承担相应的法律责任。
委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止
委托人有转委托权
委托人：xxx
20xx年x月x日
委托人：
委托人法人：
委托人法人身份证号：
受托人：受托人身份证号：
我司委托上述受托人，前往办理电力供电表过户予，管理有限公司。特此授权。
权限范围：根据合同公正、真实、合法的必要条件，特别授权受托人依据我司的要求，签置过户(更名)文件，作为我司履行合同所做的承诺。
(委托人签字或盖章)
_____年_____月_____日
受托人身份证复印件：
免责声明：本文仅代表作者个人观点,与本网无关。
委托单位名称：黑龙江省八建建筑工程有限责任公司
所在地址：文景街8号
受委托人姓名：石恒臣 姓别：男
工作单位：黑龙江省八建建筑工程有限责任公司
电 话：XXXXXXXXXXXX聂凯系黑龙江省八建建筑工程有限责任公司法定代表人，现委托我单位石恒臣同志为本公司委托代理人。委托代理权限如下：就新发小区D01-3栋-1-1仓库建筑面积171.70�O，产权证：哈房权证南字第XXXXXXXXXXXX号；D01-3栋-1-2号仓库建筑面积171.70�O，产权证：哈房权证南字第XXXXXXXXXXXX号，产权变更事宜全权代理。（身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX）
委托单位：（签章）
法定代表人：签字或盖章）
受托人：（签字）
20xx年10月25
委托单位名称：黑龙江省八建建筑工程有限责任公司
所在地址：文景街8号
受委托人姓名：石恒臣 姓别：男
工作单位：黑龙江省八建建筑工程有限责任公司
电 话：XXXXXXXXXXXX聂凯系黑龙江省八建建筑工程有限责任公司法定代表人，现委托我单位石恒臣同志为本公司委托代理人。委托代理权限如下：就新发小区D01-3栋-1-1仓库建筑面积171.70㎡，产权证：哈房权证南字第XXXXXXXXXXXX号；D01-3栋-1-2号仓库建筑面积171.70㎡，产权证：哈房权证南字第XXXXXXXXXXXX号，产权变更事宜全权代理。（身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX）
委托单位：（签章）
法定代表人：签字或盖章）
受托人：（签字）
20xx年10月25
委托人: （房主）性别: 出生日期:
身份证编号:
住址:
被委托人:（你的父母亲之一） 性别: 出生日期:
身份证编号:
住址:
委托原因及事项:
本人需将位于____________________房屋(购房合同号： 房产证号为:_____________)过户至名下,现因本人工作繁忙,不能亲自办理相关手续,特委托____________作为我的合法代理人全权代表我办理如下事项:
1:代为办理该房产立契过户,税务登记及与之相关的一切手续
2:代为领取房产证
3:代为签署与交易有关的合同文件等
对委托人在办理上述事项过程中所签署的'有关文件,我均予以认可,承担相应的法律责任.
委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止
委托人有转委托权
委托人:
年 月 日
委托人身份证和户口簿；受托人身份证复印件；房产证原件；委托人若已结婚，需提供结婚证原件；若已达法定婚龄但尚未结婚，需提供本人户籍所在地民政部门出具的未婚证明，配偶持身份证、户口簿到场；委托书（请慎重确认房产地址等信息及委托事项）；公证员要求的其他材料。建议前往公证处向公证员当面问询。 这种有关房屋过户的委托必须要经过公证，而且是在不动产所在地的公证处公证，不然授权没有法律效力
委托人：
委托人法人：
委托人法人身份证号：
受托人：受托人身份证号：
我司委托上述受托人，前往办理电力供电表过户予，管理有限公司。特此授权。
权限范围：根据合同公正、真实、合法的必要条件，特别授权受托人依据我司的要求，签置过户(更名)文件，作为我司履行合同所做的承诺。
(委托人签字或盖章)
年月日
受托人身份证复印件：
免责声明：本文仅代表作者个人观点,与本网无关。
今委托 （身份证明号码： ）代理我（单位）办理坐落于 的房屋登记事项，具体为：
□所有权初始登记 □所有权转移登记 □所有权变更登记 □所有权注销登记 □抵押登记 □地役权登记 □预告登记 □更正登记 □异议登记 □补证、换证
代理权限为：提出房屋登记申请、办理相关房屋登记手续，签署一切有关文件，接受询问，撤回登记申请，领取房屋权属证书或其他办理结果。委托期限自 年 月 日至 年 月 日 我（单位）对代理人在代理权限内依规定办理的'有关登记事宜均承担法律责任。
委托人（签字）：
委托人联系地址（邮编）：
联系电话：
受托人（签字）：
受托人联系地址（邮编）：
联系电话：
受托日期： 年 月 日
注：委托人是自然人的应签字；委托人是法人或其他组织的，应加盖公章。
授权委托书
兹委托**（身份证号*************）代表本委托人 全权办理位于**市**区**小区*栋*单元的水、电、有限电视、新奥燃气、宽带业务，过户给**（身份证号******）的手续。
委托人：
受托人：
年 月 日
委托人：xx
身份证号码：xx
受委托人：xx
身份证号码：xx
性别：xx
出生年月：_____年_____月_____日
性别：xx
出生年月：_____年_____月_____日
受委托人：xx
性别：xx
出生年月：_____年_____月_____日
身份证号码：
我是座落在广州市房房屋的业权人。现我委托_____为我在广州市的合法代理人，全权代表我执行和处理下列委托事项。
一、为我向房管部门办理出售上述房屋的交易过户转名手续。
二、为我向房管部门办理上述房屋的产权登记、领取房屋所有权证手续。
三、为我向房管局档案馆调档、查阅、复印等手续。
四、为我向地税局办理与上述房屋有关的手续。
五、为我向房管部门办理上述房屋的涂销抵押登记或抵押登记等有关手续。
六、为我向银行办理上述房屋抵押贷款、还贷赎契事宜及领取有关文件(房地产权证、共有证、他项权利证、还清款证明、退保证明、保险单、购房发票/收据、还款清单等)。
七、为我向保险公司办理退保的手续及领取退保款。
八、缴纳上述房屋有关的税费和支付一切必要的费用。
九、为我向有关部门办理上述房屋的退案(撤消)等一切相关手续。
受委托人任一人均可全权办理上述委托事项。
受托人无转委托权。
受委托人在执行和处理上述事项的过程中，依法签署的有关文件，我均予以承认。本委托书有效期从签署之日起至上述事项办妥为止。
委托人:xx
——办理授权委托书范本十份
委托人：______性别：______出生年月：_____有效身份证件类别：________身份证有效身份证件号码：___________________联系电话：___________________
受托人：______性别：______出生年月：_____有效身份证件类别：________身份证有效身份证件号码：___________________联系电话：___________________
与委托人关系：___________________
委托人因不能亲自来___________________医院办理《出生医学证明》领取事宜，特委托受托人代理本人领取婴儿姓名为的《出生医学证明》。凡由受托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。
委托人签名：____________
受托人签名：____________
____年____月_____日______
银行(被许可方):
根据《支付结算办法》和《北京市特殊委托收款管理办法》的`有关规定，我单位(付款人)现授权贵行在看到收款人名称与本授权书所列一致的同城特殊委托收款凭证时，从我单位在贵行开立的存款账户(账号)中支付。
本委托书中收款人和付款人的名称可以是双方同意的标准化缩写。
授权自授权书签署之日起生效，自我公司向贵行递交书面注销申请之日起终止。
授权人(付款人)公章授权人(银行)公章
20xx年xx月xx日
委托人： 身份证号：
代理人： 身份证号：
因本人在云南省xx镇公馆社区鹿角村修建住房，向云南省农村信用合作社五德支行(下称贷款银行)借款，需由本人向贷款银行提供抵押担保，承担连带还款责任。因本人无法到场办理贷款相关手续，特委托上列代理人全权代理我本人与贷款银行办理该贷款抵押担保所涉的法律事务。
代理人的代理权限为：
1、与贷款银行洽商、确定贷款抵押担保等事务;
2、与贷款银行或借款人签订抵押合同、协议或向贷款银行出具保证书以及签订与贷款抵押担保有关的其他法律文件;
3、与贷款银行和借款人协商确定贷款和担保的延期、展期以及贷款合同(协议)或抵押合同(协议)的变更、补充等事宜。
4、本人授权：贵行在发生与本人有关的下列情形时，可以通过中国人民银行个人信用信息基础数据库查询本人的个人信用报告：
(1)审核本人的个人贷款申请;
(2)审核本人的个人担保申请;
(3)对本人名下存在的个人贷款或个人担保进行贷后管理;
(4)受理法人或其他组织的贷款申请或其作为担保人，查询本人作为法定代表人或出资人信用状况的.。
5、与贷款银行签订房屋诚信保证书;
代理人在上述代理权限内所实施的代理行为以及因此所签署的贷款合同或抵押合同、协议、承诺书等法律文件，本人概予承认，其法律后果和法律责任概由本人承担。
委托人： 代理人：
年 月 日 年 月 日
委托人：____________
受托人：____________
性别：____公民身份证号码：____________联系方式：____________
委托人________因在外地工作繁忙，不能前往武汉亲自办理本人的档案迁移手续，特全权让受委托人为我的合法代理人，代为前往相关部门办理本人的档案迁移并领取相关证明文书。
受委托人在委托时间权限内签订的.相关文件我均予以承认，并自愿承担一切法律责任。
受托人无转委托权。
委托人：部门：
被委托人： 部门：
本人因,不能亲自办理本部门相关费用单据及部门相关文件的签字手续,特委托____________作为我的'合法代理人,全权代表我办理相关事项, 委托人对被委托人授权如下：
□1.在办理本部门费用报销事项过程中所签署的有关单据。
□2.本部门下发的各类管理、程序文件所需盖我个人印章。
□3.临时应急事务的微信、QQ、工作邮箱等软件截图授权内容(需注明授权有效期或授权次数。例如：本单据或文件授权某某签字或盖章1次，我予以认可。)
以上勾选之授权我均予以认可,并承担相应的全部责任。 本授权书一式一份，原件留存办公室备案，被委托人(即使用人)留存复印件。
委托期限：自签字之日起至 年 月 日为止。
委托人：
年 月 日
委托人：
受托人：(请选择)□1、公章刻制单位工作人员; □2、。
委托事项：
委托指定的受托人在办理“三证合一”设立登记时在委托人(公司/分公司/非公司企业法人/非公司企业法人分支机构/营业单位)提交的《中华人民共和国组织机构代码证申报表》“申报单位公章”栏处、《税务登记表》“纳税人公章”处加盖委托人公章，并愿承担相应的法律责任。 委托期限：
本次委托自委托人申请办理“三证合一”设立登记之日起，至委托人领取营业执照之日止。
特别申明：
受托人在委托期限内应当妥善管理委托人公章，不能利用委托人公章从事委托事项以外的其他任何活动。
受托人因保管不善或者擅自从事委托事项以外的.活动而引起的一切法律责任，由受托人承担。
委托人：
年 月 日
业务办理授权委托书
致：中国移动通信集团广东有限公司深圳分公司
兹授权 为我公司（本人）的代理人，代为办理我公司（本人）名下手机号码的`相关业务。代理人的代理权限为特别授权，其代理行为的效力均及于我公司（本人）。
具体情况如下：
说明：委托书内容需填写清楚，涂改无效。
授权委托人签名/盖章：
日 期：
委托人：
身份证号：
受托人：
身份证号：
委托人购买的襄城县紫宸御园小区2号楼东一单元三层西户（以下简称“该房屋”）。现因委托人个人原因，不能亲自前往办理该房屋产权登记相关手续。现委托人全权委托上述受托人代表委托人办理该房屋的产权登记相关手续，代理权限包括但不限于：办理房屋所有权证；领取房屋所有权证；签署“该房屋”办理产权登记所需相关文件；领取该房屋面积测绘成果及相关办证图纸、文件、购房发票等。 受托人代表委托人做出的'行为以及签署的法律文书，委托人均予以认可，由此产生的法律后果由委托人承担。
受托人承诺其已取得委托人的合法授权，有权代表委托人办理该房屋相关产权登记手续并签署相关法律文书。
委托人（签章及指印）:
受托人（签章及指印）:
20xx年4月27日
本人________________ 委托________________ （证件类型：________________ 有效证件号码：
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __）在_______年___月___日至_____年___月_____日期间
内代为办理________________________ 事宜（保单号：_________________________________________） 。
若委托事项涉及补退费，本人同意将款项通过银行转账方式进行领取和支付，转账账户信息如下： 开户银行_________________________________ 账户名 __________________
结算账号______________________________________________________________ 本人委托之受托人在代办保全项目时，所提供的全部本人资料，仅限于*安集团（指中国*安保险（集 团）股份有限公司及其直接或间接控股的公司）及其认为业务必要而委托的`第三方为本人提供高质量的客 户服务及推荐产品之用。*安集团及必要第三方对本人的个人信息负有保密义务。
授权人签名：__________________________________ 证件类型：__________ 有效证件号码：__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _
_ __ __ __ __ __ __ 联系电话：区号______电话_______________ 日期：_________年_____月_____ 日
受托人声明： 第一，受托人保证本委托书为授权人亲笔签名，如有纠纷，受托人自愿承担相应责任； 第二，受托人在授权有效期内代为办理委托事宜，应严格遵循授权人的真实意愿，如果所实施的行为超出 授权范围，受托人自愿承担相应责任。
受托人签名：___________________ 联系电话：区号______电话_______________
业务代码：___________ 日期：_________年_____月____日
兹委托 X X X （身份证件号： 必填 ）到主管税务机关办理税务登记、纳税申报、发票业务、税收优惠、税收证明等税务事项。委托人和受托人承诺严格遵守有关税收法律法规。
原被授权人___________（身份证件号： ）不再办理本单位税务事项（仅在变更办税人员时填写）。
委托人(公章)
受托人签名：
法定代表人签名：
联系方式：
——授权委托书(仲裁)实用十份
提交申请书：当事人申请仲裁，应当提交书面仲裁申请书，并按照被申请人数提交副本。申请书应当载明下列事项：
1. 劳动者的姓名、性别、年龄、工作单位和住所;用人单位的'名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务;
2. 仲裁请求和所根据的事实、理由;
3. 证据和证据来源、证人姓名和住所;
4. 申请仲裁的日期。
仲裁受理：仲裁委员会应当自收到仲裁申请之日起五日内作出受理或者不予受理的决定。仲裁委员会决定受理的，应当自作出决定之日起五日内将申诉书副本送达被申请人。决定不予受理的，应当说明理由。
开庭审理：仲裁庭应当于开庭的五日前，将开庭日期、地点书面通知双方当事人。无正当理由拒不到庭或者未经仲裁庭同意中途退庭的，对申请人按照撤诉自理，对被申请人可以做缺*裁决。
仲裁调解：仲裁庭处理劳动争议应当先行调解，在查明事实的基础上促使当事人双方自愿达成协议。调解达成协议的，仲裁庭应当根据协议内容制作调解书，调解书自送达之日起具有法律效力;调解未达成协议的，仲裁庭应当及时裁决。
仲裁裁决：仲裁庭裁决劳动争议案件，应当自劳动仲裁委员会受理仲裁申请之日起四十五日内结束。案情复杂需要延期的，经批准可以延期并书面通知当事人，延长期限不超过十五日。仲裁庭裁决后应当制作仲裁书送达双方当事人。当事人对仲裁裁决不服的，自收到裁决书之日起十五日内，可以向人民法院起诉;期满不起诉的，裁决书即发生法律效力。
委托人：_______(公民姓名、性别、年龄、住址、电话;法人或其他组织全称、地址、法定代表人姓名、职务、电话)
受委托人：_______(姓名、所在律师事务所名称)
现委托上述委托人在我与_______因_______纠纷一案中，作为我的仲裁代理人。
代理人_______的.代理权限为_____________________________________________________
委托人：________
(签章)
____年__月____日
附：
1、首部。
(1)注明文书名称;(2)委托人和受委托律师的基本情况。
2、正文。首行写明仲裁当事人委托代理人代理仲裁活动的纠纷由来，再写明授予该代理人的具体权限。
3、尾部。
(1)委托人签名;(2)授权日期。
市人事劳动争议仲裁委员会：
你委受理我因工伤保险待遇诉XXXXXXX有限公司劳动争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我方代理人：（注：代理人不得超过两人）
1、姓名XX，男，山东XXX律师事务所律师，联系电话XXXXXX。
2、姓名XX，男，XXXX公司职工，住址XXX，联系电话XXXXXXX。
委托事项和权限如下（写明要委托的事项和权限）：
如：代为承认、变更、放弃仲裁请求，代为和解、参加庭审、代收法律文书，代收工伤赔偿款。
委托人：XX（手印）
受委托人：XX（手印）
受委托人：XX（手印）
XXXX年X月X日
仲裁委员会：
你委受理 与我(单位)的'( )争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我(单位)的代理人：
1、姓名 性别 民族 出生年月 工作单位 联系电话 职务 与委托人的关系：
2、姓名 性别 民族 出生年月 工作单位 联系电话 职务 与委托人的关系：
委托事项和权限为下列第 项：
一、一般代理(代为参加仲裁、代签仲裁文书)。
二、特别授权代理(代为参加仲裁、代为承认、放弃、变更、增加仲裁请求，进行和解、调解，提起反申请，代签法律文书、代为提起诉讼等)。
三、代理权限为：
委托人： (签名或盖章)
受委托人： (签名或盖章)
年 月 日
附注：1、本委托书一式两份，一份提交给仲裁委员会，一份交受委托人。 2、委托代理人代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行调解、和解，
提起诉讼，必须有委托人的特别授权。
委托人：_________
受委托人：_________
现委托上述受委托人在我与 劳动争议一案中，作为我方参加调解/仲裁的代理人。代理权限如下：
(1)一般授权：即有权代为提起申诉，递交证据材料，签收法律文书，参加仲裁活动，xxx等。
(2)特别授权：除有一般代理权限外，还有代为承认、变更、放弃诉讼请求，进行和解、调解、反诉和上诉等。
委托人：_________
受委托人：_________
____年______月___________日
劳动人事争议仲裁委员会：
你委受理与我（单位）的劳动人事争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我（单位）的代理人：xxxxxxx
（1）姓名：xxxxxxx性别：xxxxxxx民族：xxxxxxx
出生年月：xxxxxxx工作单位：xxxxxxx职务：xxxxxxx电话：xxxxxxx
与委托人关系：xxxxxxx
（2）姓名：xxxxxxx性别：xxxxxxx民族：xxxxxxx出生年月：xxxxxxx工作单位：xxxxxxx职务：xxxxxxx电话：xxxxxxx
与委托人关系：xxxxxxx
委托事项和权限为下列第项：xxxxxxx
一、一般代理（代为参加仲裁，代签仲裁文书）。
二、特别授权代理（代为参加仲裁，代为承认、放弃、变更、增加仲裁请求，进行和解、调解，提起反申请，代签法律文书、代为提起诉讼等）。
三、代理权限为：xxxxxxx
——授权委托书(律师)范文十份
委托单位（人）： 法定代表人： 职务：电话：
受委托人：
1、姓名： 性别： 职务：
工作单位： 电话：
2、姓名：工作单位： 电话：
现委托上列受委托人在我单位（本人）与 关于纠纷一案中，作为我方代理人。
代理人请求，进行和解，提起上诉，签收法律文书和执行款物等。
代理人 的代理权限为：
委托人： （签名或盖章）
法定代表人：（签名或盖章）
二Oxx年 月 日
注：代理权限应明确、具体。代理人代为承认、放弃或变更仲裁
请求、进行和解，提出反请求，必须有被代理人特别授权。
委托人：XXXX有限责任公司
受委托人：陈XX 河北XXXX律师事务所律师，XXXX有限责任公司法律顾问
委托人与江苏XXXX公司买卖合同纠纷一案，现委托陈XX律师代理本案参与诉讼，代理权限为一般代理。
委托人：XXXX有限责任公司
受委托人：
20xx年8月15日
委托人： 周婷玉
受委托人： 朱小妮 性别： 女
工作单位：广州法制盛邦律师事务所
住址：广州市天河区南丰路112号 电话： 020-39327750
现委托在我诉托代理人。
委托权限如下：
一般代理。可以代为立案、陈述事实、举证、质证、辩论、签收除调解书之外的诉讼文书、法律文书。
委托人： 周婷玉
xx年x月x日
委托人：姓名_______性别_______出生年月_______民族_______工作单位_______职业_______住址_______。
被委托人：姓名_______性别_______出生年月_______民族_______工作单位_______职业_______住址_______。
现委托_______在我与_______交通事故一案中，作为我参加诉讼的委托代理人，委托权限如下：_______。
委托人：_______（签名或盖章）
被委托人：_____（签名或盖章）
_______年_______月________日
注：
委托代理人须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围：代为起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求，提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。
授权委托书首先要写明委托入的姓名等身份情况，被委托律师的身份情况或律师事务所指派律师的情况。然后还要写明委托的案由。委托授权书中可以不写律师事务所只写承办律师，因为授权书是依从于委托合同的从文书，是委托合同的附属性规定，对律师也即对律师事务所。
其次要写明代理律师的代理权限，即规定律师可以代为处理的事务范围。这一部分可列举叙明，也可概括说明。要针对不同的委托事务授予律师不同的代理权限。如因民事诉讼而委托律师代理的，可列举说明受委托人某某某的代理权限为调查取证、参加庭审、代替写法律文书、上诉、反诉等等。如概括写，可只写全权代理或一般代理等。
最后对于当事人的承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或者上诉的权利，必须在全权委托之外，进行明确的特别授权。即对上述权利的授予必须在授权委托书中一一列举写明。否则法院将按无此授权处理。如委托代理听证程序，则可根据听证工作的具体特点授权给律师。为了稳妥起见，也可先授予部分权利，以后随着工作的进展根据需要再行授权也行。但一般情况下，委托授权能列举的则列举，而且用语曝量准确，无歧义，以便于操作，减少纠纷。
注意事项
1、律师是社会法律工作者，主要是向社会提供法律服务。律师执业必须遵守宪法和法律，必须以事实为根据，以法律为准绳。因此不能把律师当成包打官司的神仙式的人物。并非有了律师官司就准赢，赢不了即是律师不行。
2、律师是维护当事人合法权益的.，不合法的甚至是非法的“权益"不能指望律师为您提供帮助。
3、要尊重律师的工作，要明确法律服务的商品性，不能把律师的法律服务与司法部门的执法活动混同。
委托人：
委托人：
受委托人：xx律师事务所律师。
受委托人：xx律师事务所律师助理。
地址：xxx
联系电话：xxx
委托人因与关于道路人身损害赔偿纠纷一案，委托广东泰旭律师事务所律师、律师助理为委托人的代理人。
代理人的代理权限为：特别授权，包括代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，代为调解，提起反诉或上诉，签收法律文书，申请强制执行，代为执行和解，代收执行款项及其他法律行为。
代理人的代理权限为：一般代理。
委托人：
XX年月日
委托人xx根据法律规定，特聘请xx律师事务所xx律师为委托人与xx纠纷一案的诉讼代理人。
委托律师代理权限为：
(×)A、一般代理。
(√)B、特别代理：
(√)①代为起诉;代为申请财产保全;代为上诉;xx(√)②代为陈述案情，代为举证质证;
(√)③代为增加、变更、放弃诉讼请求，或代为承认对方请求事项;
(√)④参与本案的调解、和解并代签协议，代为申请撤诉;xx(√)⑤代为申请强制执行;代为签署执行和解协议，代为领取执行款项。
(√)⑥其他权利：
代收法律文书等。
本委托书有效期自双方签订之日起至xx止。
委托人：
xx年xx月xx日
委托人：
受委托人： 性别：
工作单位：
住址： 电话：
现委托一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。
委托权限如下：
一般代理。可以代为立案、陈述事实、举证、质证、辩论、签收除调解书之外的诉讼文书、法律文书。
委托人：
——授权委托书的(十)份
委 托 单 位：________________
法定代表人：________________
受 委 托 人：姓名：________，工作单位：________________
职务：________，职称：________________
姓名：________，工作单位：________________
职务：________，职称：________________
现委托上列受委托人在我单位与________________________因________________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
代理人____________的代理权限为：____________________
委 托 单 位：________________(盖章)
法定代表人：________________(签名)
____年____月____日
委托人：___ 身份证号码：___________ 联系电话 _____________
受托人：_____身份证号码：__________ 联系电话_____________
委托人(抵押人)：_______(男/女)_______，_______年____月____日出生
身份证号码：______________，联系电话：______________
委托人(共有人)：_______(男/女)_______，_______年____月____日出生
身份证号码：______________，联系电话：______________
受托人：_______(男/女)，_______工作单位：______________
身份证号码：______________，联系电话：______________
抵押人_______与中国民生银行_______支行(下称抵押权人)于_______年____月____日订立的编号为_______的《中国民生银行个人住房抵押合同》(下称合同)约定，将坐落于_______市_______区房产(房屋所有权证号：______________)抵押给抵押权人，作为偿还合同项下债务的担保。作为此房产的共有人，亦同意将上述房产依合同之条件抵押给抵押权人作为偿还合同项下债务的担保。抵押人购置此房产仅用于_______，未对外出租。
现_______因故不能亲自办理此房产的抵押登记手续，特委托代为向北京市区房屋土地管理局办理将上述房产抵押予抵押权人的相关手续，委托权限与期限如下：
1、代理权限为：受托人代理本人办理抵押登记的一切相关手续，有权代理本人在《北京市城镇房地产抵押登记申请书》等相关文件上签字，本人承认其签字的法律效力，其签字代表本人真实意思。受托人有权转委托。
2、委托期限为：自委托人签字之日起，至受托人办理完抵押登记手续，抵押权人取得《他项权利证明书》之日止。
委托人(抵押人)：______________
委托人(共有人)：______________
_______年____月____日
委托人因xxxx(写明案件性质及对方当事人)一案，委托xxx为xxxx(一审、二审或再审)的代理人(或辩护人)，代理权限如下：
(委托刑事案件的.辩护人，只写“为被告人xxx(姓名)xxx一案第x审进行辩护”)
(委托经济、民事、行政等案件代理人的，须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围，如代为起诉、提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书等)
委托人：(签名或盖章)
被委托人：(签名或盖章)
xxxx年xx月xx日
委托人：_________性别：_________身份证号：_________
被委托人：_________性别：_________身份证编号：_________
本人工作繁忙,不能亲自办理XXX的相关手续,特委托____________作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任.
委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止.
委托人：
年 月 日
委托单位：
法定代表人：
法人授权责任人
姓名： 联系电话：
身份证号码：
工作单位：
现委托上述授权责任人作为我单λ在____日常管理上的全权代表，代表法人签署相关文件，并承担相应的法律责任。
本授权有效期为此授权书签发之日起至法人代表书面声明本授权作废为止。
后附法定代表人身份证复印件(加盖人名章或签名)和法人授权责任人身份证复印件(加盖人名章或签名)。
委托单位： (盖章)
法定代表人： (签名或盖章)
法人授权责任人： (签名或盖章)
年 月 日
委托人：________，性别：____，________年____月____日出生， 身份证号码：________________________。
委托原因、事项、权限：
委托人 崔成德 是位于吉林省敦化市 XX 号房屋的所有权人(房屋所有权证编号：XX, 建筑面积XX*方米）。现我同意出售上述房产。因为我年老体弱多病不能进行长途旅行，所以不能亲自办理该房产的买卖及相关手续，故委托_ 崔晓玲 为我们的合法代理人，全权代表我办理如下事项：
1、 在符合依法出售的前提下，代我们办理此房的买卖交易手续;代为签署以上房屋的买卖合同;
2、 代为到房地产交易管理部门办理此房产权转移、过户等相关事宜;
3、 代为办理与出售此房相关的物业管理费、水电、燃气、暖气、公共维修基金等交割手续;
4、 协助买方以买方名义办理银行贷款相关手续并签署相关文件;
5、 代为收取相关售房款;
受托人在上述委托范围内所进行的一切行为和所签署的一切文件我均予以承认，并承担由此产生的一切法律后果。
委托期限：自委托之日起至上述委托事宜办完为止。代理人有转委托权。
委 托 人：
年 月 日
注意事项：
（1）申办委托公证不得由他人代理；
（2）委托公证是公证机构根据申请人的申请，依法证明委托人委托他人处理其事务的意思表示；
（3）受托人在委托人的委托权限、事项内，以委托人的名义进行民事活动，所产生的法律后果由委托人承担；
（4）提供的各类证明均应真实、完整，不得提供虚假证明。否则，将承担相应的法律责任；
我在老家有一套房子，因为大家都不会回去住，就想把房子卖了。可是现在我有事不能亲自回去办理，我想委托老家的一位朋友办理，听说房屋买卖委托书是要进行公证的，那房屋买卖委托书公证的时候需要提交什么资料呢?
授 权 委 托 书
今委托×××（身份证号××××××××××××××××××）为××（单位或者公司）的代理人，全权代表我公司或单位前去贵处（明确的单位或公司）办理×××××××（具体的业务）。我公司对代理人依规定办理的有关事宜均承担法律责任。
委托人：（签章）（签字）
代理人：（签章）（签字）
单位或公司名称
××××年××月××日
中国电信股份有限公司 市（区、县）分公司：
我（单位/个人） 现申请办理中国电信 业务，业务号码： 。该业务属于单位/个人 性质。因故不能亲临营业厅现场办理业务，特全权委托 携委托书前来办理。
委托单位/个人：
委托人：
联系电话：
