兹有我居委会户籍(常住)居民xx，性别x，年龄xx岁，身份证号码为xxxx，户籍地址xxxxx，现住地址xxx，死者家属自报于20xx年xx月xx日因(死因分类：疾病、年老、其他原因)在xxxx(死亡地点)死亡，家属对死因无异议，初步判断死因无可疑，请协助办理死亡登记手续。
特此证明。
申报人姓名：xxx
申报人与死者关系：xxx
申报人身份证号码：xxx
年龄：xx
联系电话：xxx
申报人签名：xxx
出证人签名：xxx
出证单位盖章：xxx
20xx年xx月xx日
兹有我居委会户籍(常住)居民xx，性别x，年龄xx岁，身份证号码为xxxx，户籍地址xxxxx，现住地址xxx，死者家属自报于20xx年xx月xx日因(死因分类：疾病、年老、其他原因)在xxxx(死亡地点)死亡，家属对死因无异议，初步判断死因无可疑，请协助办理死亡登记手续。
特此证明。
申报人姓名：xxx
申报人与死者关系：xxx
申报人身份证号码：xxx
年龄：xx
联系电话：xxx
申报人签名：xxx
出证人签名：xxx
出证单位盖章：xxx
20xx年xx月xx日
xx安公证处：
xxx(姓名)因赴xxxx国xxxx(出境目的，如留学、定居等)，需办理xxxx(姓名)的死亡公证。经查人事档案记载或根据xxxxxxxxxxxxxx，兹证明：xxxxxxxxxx(姓名)，xxxxxxxxxx男(或女)，于xxxx年xxxxxxxx月xxxxxxxx日出生，其生前住，于xxxx年xxxxxxxx月xxxxxxxx日在省
市(或县)因xxx(死因)死亡。
特此证明。
填写人：xxx(签名)
相关部门盖章：xx
20xx年xx月xx日
根据____兹证明___，男（或者女），于_年_月_日在____（地点）因__（死亡原因）死亡。
中华人民共和国__市（县）公证处
公证员：___（签名）
_年_月_日
_____安公证处：
__________(姓名)因赴__________国__________(出境目的，如留学、定居等)，需办理__________(姓名)的'死亡公证。经查人事档案记载或根据_______________________，兹证明：_____________(姓名)，_____男(或女)，于__________年____月____日出生，其生前住，于__________年____月____日在省
市(或县)因(死因)死亡。
特此证明
填写人：____________(签名)
相关部门盖章：_____
_____年_____月_____日
xx安公证处：
xxx(姓名)因赴xxxx国xxxx(出境目的，如留学、定居等)，需办理xxxx(姓名)的死亡公证。经查人事档案记载或根据xxxxxxxxxxxxxx，兹证明：xxxxxxxxxx(姓名)，xxxxxxxxxx男(或女)，于20xx年xx月xx日出生，其生前住，于20xx年xx月xx日在省xx市(或县)因xxx(死因)死亡。
特此证明。
填写人：xxx(签名)
相关部门盖章：xx
20xx年xx月xx日
兹证明我村居民：×××，性别x，汉族，系xx市xx镇×××村×组村民，xxxx年xx月xx日出生，身份证号码：××××××××××××××××××，因×××病于××××年××月××日在者家属联系人：×××，与死者关系址，联系方式。
特此证明
村主任签字：××
20××年××月××日
xx安公证处：
__________(姓名)因赴__________国__________(出境目的.，如留学、定居等)，需办理__________(姓名)的死亡公证。经查人事档案记载或根据_______________________，兹证明： _____________(姓名)，_____男(或女)，于__________年____月____日出生，其生前住 ，于__________年____月____日在 省
市(或县)因 (死因)死亡。
特此证明
填写人：____________(签名)
相关部门盖章：
年 月 日
xx安公证处：
xxx(姓名)因赴xxxx国xxxx(出境目的，如留学、定居等)，需办理xxxx(姓名)的`死亡公证。经查人事档案记载或根据xxxxxxxxxxxxxx，兹证明：xxxxxxxxxx(姓名)，xxxxxxxxxx男(或女)，于xxxx年xxxxxxxx月xxxxxxxx日出生，其生前住，于xxxx年xxxxxxxx月xxxxxxxx日在省
市(或县)因xxx(死因)死亡。
特此证明。
填写人：xxx(签名)
相关部门盖章：xx
20xx年xx月xx日
_____安公证处：
__________(姓名)因赴__________国__________(出境目的，如留学、定居等)，需办理__________(姓名)的死亡公证。经查人事档案记载或根据_______________________，兹证明：_____________(姓名)，_____男(或女)，于__________年____月____日出生，其生前住，于__________年____月____日在省
市(或县)因(死因)死亡。
特此证明
填写人：____________(签名)
相关部门盖章：_____
_____年_____月_____日
——医院死亡证明 (菁华3篇)
根据xx(写明调查的材料，包括档案记载、知情人证明等)兹证明xx，男(或者女)，于年月日在xx(地点)因(死亡原因)死亡。
中华人民共和国市(县)公证处
公证员：xx(签名)
xxxx年xx月xx日
xx安公证处：
xx(姓名)因赴xx国xx(出境目的，如留学、定居等)，需办理xx(姓名)的死亡公证。经查人事档案记载或根据xxxxx，兹证明：xx(姓名)，男(或女)，于xxxx年x月x日出生，其生前住，于xx年月日在省市(或县)因xx(死因)死亡。
特此证明
填写人：xx(签名)
相关部门盖章：xxxx
xxxx年xx月xx日
xx安公证处：
__________(姓名)因赴__________国__________(出境目的，如留学、定居等)，需办理__________(姓名)的死亡公证。经查人事档案记载或根据_______________________，兹证明： _____________(姓名)，_____男(或女)，于__________年____月____日出生，其生前住 ，于__________年____月____日在 省
市(或县)因 (死因)死亡。
特此证明
填写人：____________(签名)
相关部门盖章：
年 月 日
——死亡证明书菁选
死亡证明书通用15篇
在*时的学*、工作或生活中，大家都写过证明吧，根据用途的不同，证明的种类也不尽相同。证明到底怎么拟定才正确呢？下面是小编收集整理的死亡证明书，希望能够帮助到大家。
______________公证处：
__________(姓名)因赴__________国__________(出境目的，如留学、定居等)，需办理__________(姓名)的死亡公证。经查人事档案记载或根据_______________________，兹证明： _____________(姓名)，_____男(或女)，于__________年____月____日出生，其生前住，于__________年____月____日在____省____市(或县)因 (死因)_______________________死亡。
特此证明
填写人：____________
《孕产妇死因登记报告副卡》填写说明
编号：由报告单位自行编制填写。
姓名：填写死者姓名，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。 计划内外：指本次怀孕和生产是否持有准生证，有准生证者为计划内，无准生证者为计划外。 文化程度：以已毕业的文化程度为标准，如曾上过高中，但未毕业，以初中文化程度计。 经济水*：此项为估算，指人均月收入，即家庭年人均收入1/12。 居住地区：“山区”项中含半山区，坝区归在其它项目中。
孕产次：凡妊娠一次，不管其妊娠部位和结局怎样，都算一孕次。包括孕满28周及以后的分娩。双胎及多胎分娩，只算一孕次、一产次。双胞胎及多胎妊娠分娩，算一孕次、一产次。 人工流产、引产次：包括药物流产，不包括自然流产及不全流产刮宫者。
末次月经：按公历日期填写。如流产或分娩后未来月经而再次妊娠者，则此项填0；若末次月经不祥者则年月日全填9，即9999年99月99日。
分娩时间：按公历日期填写，时间必须填写，按00~23点的格式填写；不祥者填99；如未分娩或28周以前流产者，此项填0。
分娩地点：指胎儿娩出时，孕产妇所在的'地点。未娩或28周之前流产者，此项填0，不详者填9。.省(地、市)级医院指省、地市级医院及与此相当的军队、厂矿医院；县(区)级医院指县区级医院及与此相当的军队、厂矿医院；乡、镇、街道医院也包括*级的厂矿医院。 死亡地点：类型定义同分娩地点。
分娩方式：臀牵引术、胎头吸引、产钳术、毁胎术、内倒转术均属**手术产范围。 新法接生：指四消毒：即产包、接生者的手、产妇外**及婴儿脐带消毒，由医生、助产士、培训过的初级卫生人员或培训过的接生员接生。
接生者：医务人员指乡级卫生院及以上的医生、护士、助产士；乡村医生指村医或个体开业医生； 接生员指受过培训的接生人员；其他人员指未受过培训的接生人员及其家属、周围邻里等。
产前检查：如有，应填写初检孕周和孕期产检次数。
死因诊断依据：按最高的诊断依据填写，如同时有临床诊断与病理诊断，则填病理诊断，临床诊断包括实验室及其它的辅助检查。
各级医疗机构评审结果及影响死亡的主要因素：该项暂不填写。但在该地区的《孕产妇死因登记报告卡》评审结束后，可将评审结果回填入副卡中。
xx安公证处：
xxx(姓名)因赴xxxx国xxxx(出境目的，如留学、定居等)，需办理xxxx(姓名)的死亡公证。经查人事档案记载或根据xxxxxxxxxxxxxx，兹证明：xxxxxxxxxx(姓名)，xxxxxxxxxx男(或女)，于xxxx年xxxxxxxx月xxxxxxxx日出生，其生前住，于xxxx年xxxxxxxx月xxxxxxxx日在省
市(或县)因xxx(死因)死亡。
特此证明。
填写人：xxx(签名)
相关部门盖章：xx
20xx年xx月xx日
关于开具《死亡医学证明书》的规定
一、死亡医学证明书的用途
死亡医学证明书是由医务人员对死亡者填写的一种具有法律效力的证明文件，其用途主要包括：
1、是居民死亡的法定记录文件，属于法律凭证
2、居民死亡医学证明，记载死者的各项基本情况及死亡原因，有关部门据此注销户口，办理殡葬火化等手续。
3、是死亡原因的原始资料，***门利用它可以进行居民健康状况的专题研究，提出优先解决的公共卫生问题，为制定卫生工作方针，采取防病措施，提供科学依据。
4、用于保险、遗产等群众性、社会性凭证及公证，成为其必备的`文件。
二、填写要求：《死亡医学证明书》的填写必须使用钢笔或圆珠笔填写，务必项目齐全、内容准确、字迹清楚，不得勾划涂改，并加盖单位公章后方可生效。
三、填写程序
依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》等规定，医院在签发《死亡医学证明书》时，只负责本单位诊治过程中死亡居民的《死亡医学证明书》签发工作，必须严格履行下列程序：
1、依据《全国医院工作条例和医院工作制度》，患者死亡后及时向患者家属下发死亡(解剖)告知书(家属签字);
2、由经治医生(执业医师)填写《死亡病例报告卡》;
3、将《死亡病例报告卡》送医院行政大厅，由《死亡医学证明书》管理人员核对患者家属、死亡患者身份证及户口本后填写《死亡医学证明书》并盖单位公章。
四、患方在患者死亡后3日内办理《死亡医学证明书》。患者家属应妥善保管死亡证明，自留复印件，丢失不补。
死 亡 證 明 書
病歷號碼： 死亡證字：
註：死因將來如發現錯誤，惟錯誤係在當時難以避免情況下發生時，診斷者不負法律上之責任。 注意事項：一、請攜此證明死亡事件發生或確定後三十日內向戶政事務所辦理死亡登記。
二、為避免承受不必要的繼承債務，宜注意在法律規定時間內向法院聲請辦理限定或拋棄繼承。
xx安公证处：
__________(姓名)因赴__________国__________(出境目的，如留学、定居等)，需办理__________(姓名)的死亡公证。经查人事档案记载或根据_______________________，兹证明： _____________(姓名)，_____男(或女)，于__________年____月____日出生，其生前住 ，于__________年____月____日在 省
市(或县)因 (死因)死亡。
特此证明
填写人：____________(签名)
相关部门盖章：
年 月 日
(xx)xx字第xx号
根据xxxx(写明调查的材料，包括档案记载、知情人证明等)兹证明xxx，男(或者女)，于x年x月x日在xxxx(地点)因xx(死亡原因)死亡。
xx市(县)公证处
公证员：xxx(签名)
x年x月x日
新生儿姓名：雨鲁土子，20xx年1月20日13时25分，出生孕周：35+2周，体重2500g，身高：42cm，心率：90次/分。
母亲姓名：阿芒古丽.沙塔尔，职业：老师，文化程度：大专，身份证号：，工作单位：阿克苏地区新和县排乡学校。
父亲姓名：鲁合曼.牙生，职业：老师，文化程度：大专，身份证号：，工作单位：阿克苏地区新和县排乡学校。
经医院检查，患有先天性心脏病，于20xx年2月2日上午12点32分在我院新生儿科经抢救无效死亡。
特此证明。
住院单位(盖章):xx
20xx年xx月xx日
兹有我居委会户籍(常住)居民xx，性别x，年龄xx岁，身份证号码为xxxx，户籍地址xxxxx，现住地址xxx，死者家属自报于20xx年xx月xx日因(死因分类：疾病、年老、其他原因)在xxxx(死亡地点)死亡，家属对死因无异议，初步判断死因无可疑，请协助办理死亡登记手续。
特此证明。
申报人姓名：xxx
申报人与死者关系：xxx
申报人身份证号码：xxx
年龄：xx
联系电话：xxx
申报人签名：xxx
出证人签名：xxx
出证单位盖章：xxx
20xx年xx月xx日
新生儿姓名：雨鲁土子，20xx年1月20日13时25分，出生孕周：35+2周，体重2500g，身高：42cm，心率：90次/分。
母亲姓名：阿芒古丽。沙塔尔，职业：老师，文化程度：大专，身份证号：，工作单位：阿克苏地区新和县排乡学校。
父亲姓名：鲁合曼。牙生，职业：老师，文化程度：大专，身份证号：，工作单位：阿克苏地区新和县排乡学校。
经医院检查，患有先天性心脏病，于20xx年2月2日上午12点32分在我院新生儿科经抢救无效死亡。特此证明。
住院单位（盖章）：
20xx年x月x日
居民死亡医学证明书 | ||||||
编号 | 调 查 记 录 | |||||
死者姓名 | 性别 1 男 2 女 | 若是13~49岁的女性,问其属于哪种情况:1.死前一年内未怀孕 2.死时怀孕3.死时未怀孕,但死前42天内曾怀孕 4.死时未怀孕,但死前43天至一年内曾怀孕 5.不清楚死前一年内是否曾怀孕 | ||||
民族 主要职业及工种 身份证号码 | 死者生前病史及症状体征： | |||||
户口所在地 省 市 区(县) 街道(乡) 村（居委会） | ||||||
生前常住地址 省 市 区(县) 街道(乡) 村（居委会） | ||||||
婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 9 不详 | ||||||
文化程度 1 大学及以上 2 中学 3 小学 4文盲或半文盲 9不详 | ||||||
生前工作单位 | ||||||
出生日期 年 月 日 死亡时间 年 月 日 实足年龄 | ||||||
死亡地点 1 医院病房 2 急诊室 3 家中 4 赴医院途中 5 外地及其它 9 不详 | ||||||
可以联系的家属姓名联系电话 | ||||||
家属住址或工作单位 | ||||||
致死的.主要疾病诊断(请填写具体病名，勿填症状体征) | 发病到死亡的时间间隔 | |||||
Ⅰ* | (a)直接导致死亡的疾病或情况： (b)引起(a)的疾病或情况： (c)引起(b)的疾病或情况： (d)引起(c)的疾病或情况： | |||||
Ⅱ* | 其它疾病诊断(促进死亡，但与导致死亡无关的其它重要情况)： | 被调查者姓名 | ||||
死者生前上述疾 病最高诊断单位： | 1 省级医院 2 地市级医院 3 县区级医院 4 卫生院 5 村卫生室 6 未就诊 9其它及不详 | 与死者的关系 | ||||
死者生前上述疾病最高诊断依据： 1 尸检 2 病理 3 手术 4临床+理化 5临床 6 死后推断 9不详 | 联系地址或工作单位 | |||||
住院号 医师签名 | 电话号码 | |||||
医疗单位盖章 填报日期 年 月 日 | 死因推断 | |||||
调查者签名 | ||||||
根本死亡原因： ICD编码： | 调查日期 年 月 日 | |||||
备注： | ||||||
安公证处：
__________(姓名)因赴__________国__________(出境目的，如留学、定居等)，需办理__________(姓名)的死亡公证。经查人事档案记载或根据_______________________，兹证明：_____________(姓名)，_____男(或女)，于__________年____月____日出生，其生前住 ，于__________年____月____日在_____省______市(或县)因__________________死亡。
特此证明
填写人：____________(签名)
相关部门盖章：
日期：
第一联 出证单位
保
存
居民死亡医学证明书
第三联
户籍管理部门保存
居民死亡医学证明书
第二联出证单位定期送县区疾控中心，由疾控中心保存第 四 联
殡 葬 管 理 部 门 保 存
居民死亡医学证明书
一、 相关概念：
1、死亡原因：“所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况”。
不包括症状、体征和临死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。
·导致死亡的原因可以有多个，包括疾病、损伤中毒及外因; ·不包括临死时的表现形式。
只有一个死因时可以直接填写;
超过一个死因时则需按照ICD-10的要求填写; 选择根本死因需按照ICD-10的有关规则、注释进行。
2、 死因链：可以认为就是导致死亡发生的一系列疾病或损伤的发生链条，并按先后顺序排列，并可以合理解释。
“顺序”一词是指分别记入死亡医学证明书第Ⅰ部分逐行上的两个或多个情况，每个情况都是记在其上一行的另一情况可接受的原因。
例：疾病 慢支→肺气肿→肺心病→死亡
损伤中毒 意外被撞→颅骨骨折→颅内损伤→死亡
死亡原因 发病致死亡之间大概时间间隔
I (a)颅内损伤 1小时
(b)颅骨骨折 1小时
(c)行人在道路上行走 1小时
意外被卡车撞倒
3、根本死因： (a) 引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病或损伤;或 (b) 产生致命损伤的事故或暴力的情况。 内涵：就是一种起主导作用的，带有根本性的疾病或损伤，由于它的存在，发生及发展，逐渐形成一连串的病态事件，并最终导致死亡。
根本死亡原因只有一个，用于进行单原因统计分析; 对疾病导致的死亡需一直报告到最早的那个疾病;
对损伤中毒导致的死亡需报告导致损伤中毒的外部原因; 所有报告的死因均可以被用于进行多原因统计分析。 例：Ⅰ a.急性上消化道出血
b.肝硬化失代偿
c.慢性乙肝
a、b、c均为死亡原因
c为根本死因
二、死亡医学证明书基本项目填写要求：
1、基本要求：
①按照统一格式逐项认真填写，不能漏项或错项。
②应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。
③死亡证明书正面内容不得涂改，必须有医生签名及医院公章。 ④死亡证明书如死因不明，必须当时填写调查记录，内容包括死者既往疾病名称、发病时间、
诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。 ⑤发生对死亡原因有怀疑(他杀、自杀)的，可以向警务部门反映，由警务部门协助确定死因。
凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。
2、具体要求：
(1)编号：由**和***门统一编号; (2)死者姓名：指现时用的姓名
婴儿：可同时填写婴儿母亲的姓名以备调查;尚未起名者可记录其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”记录，以备调查;
老人：儿子名字或女儿名字;
(3)性别：生理性别
如果是女性，填写死亡时或之前一年是否怀孕; (4)民族：按汉、回、壮、***、藏、白族等填写。
(5)主要职业及工种：按就职时间最长的职业填写，并尽可能填写职业和具体的工作。不
符要求的填写如：工人、干部、操作工或退休。
(6)身份证号码：填写15位或18位身份证号码，注意与出生日期保持一致。
(7)户口所在地：城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数 农村填写到行政村的村民组或自然寨。 (8)生前常住地址：按照生前居住半年地址. 城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数 农村填写到行政村的村民组或自然寨。
(9)婚姻状况：按法定的婚姻状况分为未婚、已婚(含再婚、复婚、分居)、丧偶、离婚、
不详5种情况划记。
(10)文化程度：按死者的最高学历的填写。文盲指不识字，半文盲指稍识字，中学含中专，
大学含大专。
(11)生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的`、工作时间较长的单位。
(12)出生日期及死亡日期：按公历年、月、日填写。 (13)实足年龄：按周岁计算。
当年未过生日者：死亡年份-出生年份-1 已过生日者：死亡年份一出生年份。
未满l周岁的婴儿，填写实足月龄;28天内的新生儿，填写存活天数;未满1
天的新生儿，填存活小时。
(14)死亡地点：按照《死亡医学证明书》上的6种情况填写;来院已死的死亡地点应为家
中或赴医院途中;
(15)可以联系的家属姓名和电话：指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。
(16)住址或工作单位：指联系人的常住地址、联系电话和所在工作单位。
(17)疾病的最高诊断单位：指第Ⅰ部分报告的主要疾病最高级确诊的单位。
(18)最高诊断依据：按实际确诊的各项依据划记;如实行诊断分级，取最高级别的诊断依
据，B超、X光、心电图等特殊检查均放到“临床+理化”一栏; (19)住院号：未住院就诊者不填：
(20)医师签名：由填写《死亡医学证明书》的医师签名。乡镇级及以上医疗机构医生签名，
村医签名到调查记录里的“调查者签名”栏里; (21)医疗单位盖章：由填写医生所在单位加盖公章：
(22)填报日期：指出具证明书的日期，一般应是死者死亡当日或随后几日内，如间隔过长
应予以说明。
三、《死亡医学证明书》致死的主要疾病诊断填写要求
1、第I部分：是该表的主要内容，是必须要填写的部分。
①按照导致死亡的顺序填写，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起;
②)每行只能填写一个疾病;
③ (a)行至少要填写一个疾病;如果填写临死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循环衰竭”、“全身衰”等，一定在(b) 行上填写引起原因。
④发病距死亡的时间间隔：尽量填写，询问不清，可以不填
长短：(c)病最长，(b)病次之，(a)病最短
单位：分、小时、天、周、月或年
⑤如果在一系列事件中只有一个步骤，则在I(a)行上记入一条就足够了。
*主要原则：
1、每行只能填写一种死因;
2、有明确的死因链应按顺序报告 ;
3、没有明确死因链按严重程度报告;
4、应尽可能报告特异性的诊断;
5、优先填写更严重、更特异的疾病诊断;
6、对肿瘤致死者应明确报告肿瘤的原发部位及形态学情况; 7、对后遗症情况致死者应明确报告时间间隔; 8、对先天异常致死者，应优先报告严重的先天异常; 9、对围生儿死亡，应优先报告围生儿本身严重的疾病;
10、对损伤/中毒致死者，应同时报告损伤/中毒的临床表现及外部原因。
2、第II部分：如果没有，可以不填
①写所有促进死亡、但与第I部分死亡原因顺序无关其他有意义的疾病; 照严重程度依次填写，无数目限制
四、《死亡医学证明书》调查记录的填写要求：
1、调查范围：
《死亡医学证明书》根本死因复杂，难以与直接死因建立因果联系，无法作出选择或修饰归类者。
《死亡医学证明书》仅填写疾病的拟诊、待排而未明确诊断者。
《死亡医学证明书》填写呼吸衰竭、循环衰竭、中毒、感染、休克、昏迷、出血、胃出血等直接死因而未填根本死因者。
《死亡医学证明书》仅填“来院已死”、“死因不明”及“猝死”等而未填报根本死因者。
因伤害死亡，未报告外部原因者。
仅填高血压、败血症、尿毒症、肺部感染、消化道出血、心脏病、肝硬化、营养不良、动脉硬化、尿路感染、消化性溃疡及肝胆综合征等而未填报根本死因者。
肿瘤未明确良性或恶性、未特指部位及转移。
精神病、肾脏病、胃病、心脏病、先天性病、孕产妇病等而无明确具体的疾病名称者。
漏项、错项、所填情况有疑问者。
2、死者生前病史及症状体征：
即病历摘要和家属提供情况，内容应包括：
(1)本次发病的症状体征：包括起病原因、急缓、病程、症状、实验室检查结果、治疗经过及其转归、以及临死前的表现等。
(2)治疗史死者生前在医院所做的检查诊治：包括常规体格检查及实验室检查结果、治疗措施和效应、药物使用等。(不用填其具体数值) (3)发病时间
(4)诊断单位
(5)诊断依据
(6)既往史及相关情况：包括死者生前以往患过的疾病以及可能影响健康的各种因素，如生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史等。以及死者生前的起居饮食、生活*俗、烟酒嗜好等。
3、被调查者姓名：指接受死因调查的对象的姓名;
4、与死者的关系：指受调查者与死者的关系，如直系旁系亲属或邻里同事等关系;
5、联系地址或工作单位：指被调查者的具体地址和所在工作单位电话号码;
6、电话号码：指被调查者的联系电话号码;
7、死因推断：应为明确的疾病诊断名称，不应填写为症状、体征或来院已死等情况;
8、调查者签名：由填写调查记录的医师签名，填卡村医签名：
9、调查日期：对死亡病例的凋查时间。
注意： 正面 A、B、C等死因链填写的疾病要与调查记录一致。
例1：死者生前病史及症状体征：
长期慢性咳嗽约40余年，长期吸烟，20xx年前与就诊于县中心医院，被诊断为慢性支气管炎，5年前县医院诊断为肺气肿，作过X线透视。无其他疾病史。X年12月31日起突然不停咳嗽，咳脓痰，气急，送县中心医院急诊医治。诊断为慢性支气管炎急性加重，次年1月死于家中。
主要疾病诊断填写形式：
(a)慢性支气管炎急性加重
(b)肺气肿 5年
“死亡原因医学证明书”，是由医生对因病伤死亡者填写的法定证明材料，在我国由**部门与***门保存，它具有双重用途：
1．是居民死亡的人口管理记录，记载死者的各项基本情况及死亡原因，**部门据此办理注销户口，还可作为殡仪火化部门
进行尸体焚化的'依据。
2．是死因统计的原始资料记录，***门据此计算一系列的死亡统计指标，可以进行居民健康状况的专题研究，提出优先解决的公共卫生问题，为制订相应的防控措施提供可靠依据。
3．可以作为一种法律证据提交**、司法部门。
4．目前越来越多地用于保险、遗产等群众性、社会性凭证及死亡公证。
值得注意的是死亡原因医学证明书加盖医疗单位公章后方视为有效。
四、我国的居民死亡原因医学证明书
我国的居民死亡原因医学证明书是***在1990年8月正式发文通知全国各地遵照执行(见附表)。1992年三部委联合发文(***、**部、民政部)重申了我国《死亡医学证明书》的格式。我国采用的《死亡医学证明书》其核心部分完全采用了“国际死亡原因医学证明书”的基本格式。其余内容，则尽量保留并吸收了我国各地以前使用的死亡报告单(卡)合理的部分。我国使用的《死亡医学证明书》，共分四联。第一联为出证单位存根；第二联用于计算机录入,由出证单位直接报送至所在县(区)疾控机构；第三联为户籍管理部门注销户口凭据；第四联为殡葬火化凭据。各联样式如下所示：
——死亡证明书(10)份
xx安公证处：
xxx(姓名)因赴xxxx国xxxx(出境目的，如留学、定居等)，需办理xxx(姓名)的死亡公证。经查人事档案记载或根据xxxxxx，兹证明：xxx(姓名)，xx男(或女)，于xx年xx月xx日出生，其生前住，于xxxx年xx月xx日在xx省xx市(或县)因xxx(死因)死亡。
特此证明。
xx
日期：
死 亡 證 明 書
病歷號碼： 死亡證字：
註：死因將來如發現錯誤，惟錯誤係在當時難以避免情況下發生時，診斷者不負法律上之責任。 注意事項：一、請攜此證明死亡事件發生或確定後三十日內向戶政事務所辦理死亡登記。
二、為避免承受不必要的`繼承債務，宜注意在法律規定時間內向法院聲請辦理限定或拋棄繼承。
新生儿姓名：雨鲁土子，20xx年1月20日13时25分，出生孕周：35+2周，体重2500g，身高：42cm，心率：90次/分。
母亲姓名：阿芒古丽.沙塔尔，职业：老师，文化程度：大专，身份证号：，工作单位：阿克苏地区新和县排乡学校。
父亲姓名：鲁合曼.牙生，职业：老师，文化程度：大专，身份证号：，工作单位：阿克苏地区新和县排乡学校。
经医院检查，患有先天性心脏病，于20xx年2月2日上午12点32分在我院新生儿科经抢救无效死亡。
特此证明。
住院单位(盖章):xx
20xx年xx月xx日
死亡证明书填写范围及要求：
1． 医院对于死于本院住院处、急诊或门诊的死者，应负责出具死亡证明书并报告。另外，新生儿死亡，只要出生时有生命体征，就要出具死亡证明书。
2． 本院120或999在接到死者家属电话出车，到达现场时死者无论有无生命体征，都应负责出具死亡证明书并报告。
3． 死于社区保健地段的常住人员，社区卫生服务中心应负责出具死亡证明书并报告，但申请人需携带以下材料：
1）死者常住与死亡事实说明，加盖所居常住地居委会或村委会公章；
2）申请人和死者的身份证明及户口簿的原件和复印件；
3）申请人和死者亲属关系（其他关系）证明材料，如户口本、***证明、居委会或村委会证明、单位证明等。
4． 医务人员在开具死亡证明书过程中如怀疑死者为非正常死亡或医疗卫生机构不能确定是否属于正常死亡者，需经**机关判定死亡性质并出具死亡证明。
“死亡原因医学证明书”，是由医生对因病伤死亡者填写的法定证明材料，在我国由**部门与***门保存，它具有双重用途：
1．是居民死亡的人口管理记录，记载死者的各项基本情况及死亡原因，**部门据此办理注销户口，还可作为殡仪火化部门
进行尸体焚化的依据。
2．是死因统计的原始资料记录，***门据此计算一系列的死亡统计指标，可以进行居民健康状况的专题研究，提出优先解决的公共卫生问题，为制订相应的防控措施提供可靠依据。
3．可以作为一种法律证据提交**、司法部门。
4．目前越来越多地用于保险、遗产等群众性、社会性凭证及死亡公证。
值得注意的是死亡原因医学证明书加盖医疗单位公章后方视为有效。
四、我国的居民死亡原因医学证明书
我国的居民死亡原因医学证明书是***在1990年8月正式发文通知全国各地遵照执行(见附表)。1992年三部委联合发文(***、**部、民政部)重申了我国《死亡医学证明书》的格式。我国采用的《死亡医学证明书》其核心部分完全采用了“国际死亡原因医学证明书”的基本格式。其余内容，则尽量保留并吸收了我国各地以前使用的死亡报告单(卡)合理的部分。我国使用的《死亡医学证明书》，共分四联。第一联为出证单位存根；第二联用于计算机录入,由出证单位直接报送至所在县(区)疾控机构；第三联为户籍管理部门注销户口凭据；第四联为殡葬火化凭据。各联样式如下所示：
______________公证处：
__________(姓名)因赴__________国__________(出境目的`，如留学、定居等)，需办理__________(姓名)的死亡公证。经查人事档案记载或根据_______________________，兹证明： _____________(姓名)，_____男(或女)，于__________年____月____日出生，其生前住，于__________年____月____日在____省____市(或县)因 (死因)_______________________死亡。
特此证明
填写人：____________
______________公证处：
__________(姓名)因赴__________国__________(出境目的，如留学、定居等)，需办理__________(姓名)的`死亡公证。经查人事档案记载或根据_______________________，兹证明： _____________(姓名)，_____男(或女)，于__________年____月____日出生，其生前住，于__________年____月____日在____省____市(或县)因 (死因)_______________________死亡。
特此证明
填写人：____________
《孕产妇死因登记报告副卡》填写说明
编号：由报告单位自行编制填写。
姓名：填写死者姓名，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。 计划内外：指本次怀孕和生产是否持有准生证，有准生证者为计划内，无准生证者为计划外。 文化程度：以已毕业的文化程度为标准，如曾上过高中，但未毕业，以初中文化程度计。 经济水*：此项为估算，指人均月收入，即家庭年人均收入1/12。 居住地区：“山区”项中含半山区，坝区归在其它项目中。
孕产次：凡妊娠一次，不管其妊娠部位和结局怎样，都算一孕次。包括孕满28周及以后的分娩。双胎及多胎分娩，只算一孕次、一产次。双胞胎及多胎妊娠分娩，算一孕次、一产次。 人工流产、引产次：包括药物流产，不包括自然流产及不全流产刮宫者。
末次月经：按公历日期填写。如流产或分娩后未来月经而再次妊娠者，则此项填0；若末次月经不祥者则年月日全填9，即9999年99月99日。
分娩时间：按公历日期填写，时间必须填写，按00~23点的格式填写；不祥者填99；如未分娩或28周以前流产者，此项填0。
分娩地点：指胎儿娩出时，孕产妇所在的地点。未娩或28周之前流产者，此项填0，不详者填9。.省(地、市)级医院指省、地市级医院及与此相当的军队、厂矿医院；县(区)级医院指县区级医院及与此相当的军队、厂矿医院；乡、镇、街道医院也包括*级的厂矿医院。 死亡地点：类型定义同分娩地点。
分娩方式：臀牵引术、胎头吸引、产钳术、毁胎术、内倒转术均属**手术产范围。 新法接生：指四消毒：即产包、接生者的.手、产妇外**及婴儿脐带消毒，由医生、助产士、培训过的初级卫生人员或培训过的接生员接生。
接生者：医务人员指乡级卫生院及以上的医生、护士、助产士；乡村医生指村医或个体开业医生； 接生员指受过培训的接生人员；其他人员指未受过培训的接生人员及其家属、周围邻里等。
产前检查：如有，应填写初检孕周和孕期产检次数。
死因诊断依据：按最高的诊断依据填写，如同时有临床诊断与病理诊断，则填病理诊断，临床诊断包括实验室及其它的辅助检查。
各级医疗机构评审结果及影响死亡的主要因素：该项暂不填写。但在该地区的《孕产妇死因登记报告卡》评审结束后，可将评审结果回填入副卡中。
《孕产妇死因登记报告副卡》填写说明
编号：由报告单位自行编制填写。
姓名：填写死者姓名，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。 计划内外：指本次怀孕和生产是否持有准生证，有准生证者为计划内，无准生证者为计划外。 文化程度：以已毕业的文化程度为标准，如曾上过高中，但未毕业，以初中文化程度计。 经济水*：此项为估算，指人均月收入，即家庭年人均收入1/12。 居住地区：“山区”项中含半山区，坝区归在其它项目中。
孕产次：凡妊娠一次，不管其妊娠部位和结局怎样，都算一孕次。包括孕满28周及以后的分娩。双胎及多胎分娩，只算一孕次、一产次。双胞胎及多胎妊娠分娩，算一孕次、一产次。 人工流产、引产次：包括药物流产，不包括自然流产及不全流产刮宫者。
末次月经：按公历日期填写。如流产或分娩后未来月经而再次妊娠者，则此项填0；若末次月经不祥者则年月日全填9，即9999年99月99日。
分娩时间：按公历日期填写，时间必须填写，按00~23点的格式填写；不祥者填99；如未分娩或28周以前流产者，此项填0。
分娩地点：指胎儿娩出时，孕产妇所在的地点。未娩或28周之前流产者，此项填0，不详者填9。.省(地、市)级医院指省、地市级医院及与此相当的军队、厂矿医院；县(区)级医院指县区级医院及与此相当的军队、厂矿医院；乡、镇、街道医院也包括*级的厂矿医院。 死亡地点：类型定义同分娩地点。
分娩方式：臀牵引术、胎头吸引、产钳术、毁胎术、内倒转术均属**手术产范围。 新法接生：指四消毒：即产包、接生者的手、产妇外**及婴儿脐带消毒，由医生、助产士、培训过的初级卫生人员或培训过的接生员接生。
接生者：医务人员指乡级卫生院及以上的医生、护士、助产士；乡村医生指村医或个体开业医生； 接生员指受过培训的接生人员；其他人员指未受过培训的`接生人员及其家属、周围邻里等。
产前检查：如有，应填写初检孕周和孕期产检次数。
死因诊断依据：按最高的诊断依据填写，如同时有临床诊断与病理诊断，则填病理诊断，临床诊断包括实验室及其它的辅助检查。
各级医疗机构评审结果及影响死亡的主要因素：该项暂不填写。但在该地区的《孕产妇死因登记报告卡》评审结束后，可将评审结果回填入副卡中。
按照《关于进一步规范人口死亡医学证明和信息登记管理工作的通知》（国卫规划发〔20xx〕57号）文件要求，卫生计生部门有责任出具《死亡医学证明书》，家属申报出具《死亡证》时，需携带死者身份证明（户口簿、身份证）、既往病史记录、居委会死亡证明、其他相关证明（**司法机关等证明），到农村乡镇卫生院/城市社区卫生服务中心申请出具《死亡证》。原则上，申报开具《死亡证》时，申报材料不符合要求的.，卫生计生部门有权力不开具。但由于各种原因申报资料不符合要求，家属又确实需要《死亡证》办理相关事宜，本着“立足于民、服务人心”的职责，我单位给予开具《居民死亡医学推断书》，用于申报人办理相关事宜使用，对此，特别说明如下：
一、由于无任何相关证明材料，无法判断被申报人是否死亡，我单位仅依据申报人叙述填写相关信息，如日后出现任何司法纠纷，均由申报人自行承担，与我单位无关。
二、由于无任何就医资料，我单位仅依据申报人叙述的死亡原因填写《居民死亡医学推断书》，死亡原因部分无任何医学就诊信息支持，如日后出现任何司法纠纷，均由申报人自行承担，与我单位无关。
三、由于在家或其他场所死亡，无任何就医资料，家属又没有报警，无法明确判断是意外死亡还是因病死亡，死亡原因部分无任何明确信息支持，仅为申报人叙述内容，如日后出现任何司法纠纷，均由申报人自行承担，与我单位无关。
以上申明，申报人已明确阅读，对本申明全部内容无异议。特此说明！
被申报人姓名：
申报人
日期：
——实*证明书10篇
兹有XXX学校XXX专业XXX同学于XXX年XXX月XXX日至XXX年XXX月XXX日在XXX实*该同学的实*职位是XXX。该学生实*期间工作认真，在工作中遇到不懂的地方，能够虚心向富有经验的前辈请教，善于思考，并能够举一反三。对于别人提出的工作推荐，能够虚心听取。在时间紧迫的状况下，加班加点完成任务。能够将在学校所学的`知识灵活应用到具体的工作中去，保质保量完成工作任务。同时，该学生严格遵守我公司的各项规章制度。实*时间，服从实*安排，完成实*任务。尊敬实*单位人员。并能与公司同事和睦相处，与其一同工作的员工都对该学生的表现予以肯定。
特此证明。
兹有xxxx学校xxx同学于xxx年xxx月xxx日至xx年xxx月x日在xxx大学生就业实*基地实*(或者xxx公司xxx部门实*)。工作期间表现良好，有效地帮助了xx作了xxx。
特此证明。
___学校办公室：
兹证明__师范大学___________学院___________专业___________同学（身份证号：）于___________年___________月___________日至___________年___________月___________日在___________（单位）进行教育实*，教育实*成绩合格，特此证明。
xxxx：
兹有______学校/学院___专业_____同学于______年______月______日至______年______月______日在____________实*。
该同学的实*部门是______部，实*岗位是_______________。
该学生在实*期间工作认真，脚踏实地，虚心请教并且努力掌握工作技能，善于思考，能够举一反三。善解人意，积极配合
领导及同事的工作，虚心听取他人意见。能够将在学校所学的知识灵活应用到具体的工作中去，保质保量完成工作任务。同时，本公司将要求该学生严格遵守我公司的各项规章制度，实*时间，服从实*安排，完成实*任务，尊敬实*单位人员，并能与公司同事和睦相处。
此为本公司在实*结束后关于该学生在实*期间的综合表现的评价，供学校以及就业单位参考。
特此证明。
兹有 （学校） 级 专业 班的 同学，于 年 月 日至 年 月 日在 （公司） 部门实*。
实*岗位是 。
该同学在实*期间工作认真、学*积极，在工作过程中遇到解决不了的问题能够虚心向富有经验的前辈请教；勤于思考、善于观察，能够举一反三；虚心求教、作风朴实 ，认真听取老同志的指导，对于别人提出的工作建议，可以虚心听取；不畏艰苦、刻苦钻研，在时间紧迫的情况下，加时加班完成任务。吃苦耐劳、踏实肯干，能创造性地独立开展工作的思维，具有一定的开拓创新精神。
注重理论和实践相结合，能将在学校所学的知识灵活应用到具体工作中，表现出较强的求知欲，并能够保质保量完成工作任务。同时，该学生严格遵守我公司的各项规章制度。实*期间，服从实*安排，未曾出现过无故缺勤，迟到早退现象，并能与单位同事和睦相处，交流融洽，善于取长补短，虚心好学，注重团队合作。他的表现得到了领导和同事们的一致称赞和肯定。
以上情况属实，特此证明！
xx在实*过程中表现良好，很好的完成了各项工作，达到了要求，主要表现如下:
一、能够服从公司的安排，认真做好交给的工作，把学到的书本知识运用到实际工作中来;
二、能够虚心向公司的老同志学*，不懂就问，学一行爱一行;
三、工作中能够任劳任怨，不计较个人得失，较好地完成了实*任务，受到了所在部门的好评;
四、能够自觉遵守公司的规章制度和劳动纪律，诚实守信，显示了当代大学生的良好品德。
特此证明
xxx(实*单位盖章)
xx年xx月xx日
兹有XX学校/学院专业
XX同学于XX年XX月XX日至XX年XX月XX日在XX实*。该同学的实*职位是
该学生实*期间工作认真，在工作中遇到不懂的地方，能够虚心向富有经验的前辈请教，善于思考，能够举一反三。对于别人提出的工作建议，可以虚心听取。在时间紧迫的情况下，加时加班完成任务。能够将在学校所学的知识灵活应用到具体的工作中去，保质保量完成工作任务。同时，该学生严格遵守我公司的各项规章制度，实*时间，服从实*安排，完成实*任务。尊敬实*单位人员，并能与公司同事和睦相处，与其一同工作的员工都对该学生的表现予以肯定。特此证明。
兹有××学校×××同学于××××年××月××日至××××年××月××日在我单位进行实*。
实*期间，我单位指导其进行了相关业务知识学*和实际操作训练。×××同学已经具备相关的专业技能和业务知识。
特此证明。
自主实*证明书（三）
XXX于**年X月X日至X月X日在我单位XX部门实*。实*期间，XXX能团结同事，充分发挥党(团)员的模范带头作用，并把所学的理论知识和工作实际紧密联系起来，推动了我工单位XX的XX工作顺利实施，表现良好。
特此证明。
(单位盖章)
谨证明xx先生/小姐在xx年xx月xx日至xx年xx月xx日期间于本公司担任xx职位。
xx先生/小姐在本公司负责xx工作，xx先生/女士在本公司服务期间，（请简述实*生在实*期间的培训内容及其工作表现）。
兹有XX学校/学院专业
XX同学于XX年XX月XX日至XX年XX月XX日在XX实*。该同学的实*职位是
该学生实*期间工作认真，在工作中遇到不懂的地方，能够虚心向富有经验的前辈请教，善于思考，能够举一反三。对于别人提出的工作建议，可以虚心听取。在时间紧迫的情况下，加时加班完成任务。能够将在学校所学的知识灵活应用到具体的工作中去，保质保量完成工作任务。同时，该学生严格遵守我公司的各项规章制度，实*时间，服从实*安排，完成实*任务。尊敬实*单位人员，并能与公司同事和睦相处，与其一同工作的员工都对该学生的表现予以肯定。特此证明。
——村委会死亡证明 (菁华3篇)
兹有四川省遂宁市安居区分水镇 村 社, 、 夫妇之(子、女) 生於 年 月 日。于 年 月 日因 死亡。
特此证明
兹证明我村居民： xx ，性别，汉族，系 市xx镇 xx 村 x 组村民， 年 月 日出生，身份证号码： xxxxx ，因 xx 病于 xx 年x 月 x 日在者家属联系人： xx ，与死者关系址 ，联系方式 。
特此证明
根据××××（写明调查的材料，包括档案记载、知情人证明等）兹证明×××，男（或者女），于×年×月×日在××××（地点）因××（死亡原因）死亡。
——病情证明书实用10篇
病情证明书是具有一定法律效用的医疗文件，是作为司法鉴定、保险索赔、休假等重要依据之一。为做好此项工作、进一步加强病情证明书的管理，根据《中华人民共和国执业医师法》及《医疗机构病历管理规定》，结合我院实际情况，特作如下规定：
1、病情证明书用于门（急）诊及出院病人的病情、诊断、休假证明，由经治医师开具并签字，非经治医师及无处方权医师无权出具。
2、凡需出具疾病证明书的患者，由经治医师核对其身份，根据病情开具相关证明，字迹清楚、内容准确，不得涂改，不得弄虚作假；经治医师签字后，在门诊导医台处盖章生效。
3、临床医师要以科学、严谨、实事求是的态度，认真开具诊断证明书和病假证明书，每项诊断都应具备客观、科学的诊断依据，经治医师对所做的诊断负责。
4、开具病假天数为3天（妇产科人工流产及骨科部分病种除外）。期满仍需继续休息者，应在门诊随诊后由接诊医师重新出具。
5、病情证明书上只能写病情、诊断及与病情诊断相关的医嘱、建议。我院诊断证明书不涉及职业病的诊断和病人伤残情况、劳动能力（病退）判定。
6、导医台须对医师开具的疾病诊断书和病假证明书认
真审核，严格把关，遇有异议，可请示门诊部主任或医务科科长决定。
7、导医台应加强对印章的管理，必须在医师已填写完毕并签名的前提下方可在病情证明书上加盖“病情介绍专用章”，空白病情证明书一律不得给予盖章。导医台做好加盖“病情介绍专用章”相关登记工作。
7、为本院职工开具的诊断证明书和病假证明书，必须由医师所在科室主任签字后盖章。本院职工持病假证明书请病假的，必须携带门诊病历（或出院病情证明）、检查报告单及疾病诊断书。
8、凡复印件、复写件均不予盖章。
9、不按上述规定开具疾病证明书或开具虚假病证者，每次发现将给予本人200元罚款；情节严重，导致纠纷者，上报医务科及办公室，给予严惩！
10、为规范医疗管理，避免法律纠纷，门（急）诊病人每次就诊、住院病人出院只能出具一次病情证明书，遗失不补。医师在开具病情证明书时应向病人及家属交代清楚，嘱其妥善保管。
11、本制度自下发之日起执行，既往与本制度不一致的，一律以本制度为准。
姓名_________ 性别_____ 年龄_____ 人员类别_____ 医保证号__________
单位名称____________________
主要病史及治疗经过：__________________
医师签字：_________
_____年_____月_____日
诊断部门意见：__________________
医师签字：_________
_____年_____月_____日
县医保专委会意见：__________________
（章）
_____年_____月_____日
县医保中心审批意见：__________________
审核签字：_________
_____年_____月_____日
负责人签字：_________
_____年_____月_____日
注：
1。此表由基本医疗保险特殊疾病诊断机构相应专科副主任以上的`医师填写。
2。“主要病史及治疗经过”应简要记录病史、症状、体征及辅助检查结果和治疗经过。
3。“诊断部门意见”一栏要明确疾病的名称、分期、分型及并发症诊断书。
病情证明书是具有一定法律效用的医疗文件，是作为司法鉴定、保险索赔、休假等重要依据之一。为做好此项工作、进一步加强病情证明书的管理，根据《中华人民共和国执业医师法》及《医疗机构病历管理规定》，结合我院实际情况，特作如下规定：
1、病情证明书用于门（急）诊及出院病人的病情、诊断、休假证明，由经治医师开具并签字，非经治医师及无处方权医师无权出具。
2、凡需出具疾病证明书的患者，由经治医师核对其身份，根据病情开具相关证明，字迹清楚、内容准确，不得涂改，不得弄虚作假；经治医师签字后，在门诊导医台处盖章生效。
3、临床医师要以科学、严谨、实事求是的态度，认真开具诊断证明书和病假证明书，每项诊断都应具备客观、科学的诊断依据，经治医师对所做的诊断负责。
4、开具病假天数为3天（妇产科人工流产及骨科部分病种除外）。期满仍需继续休息者，应在门诊随诊后由接诊医师重新出具。
5、病情证明书上只能写病情、诊断及与病情诊断相关的医嘱、建议。我院诊断证明书不涉及职业病的`诊断和病人伤残情况、劳动能力（病退）判定。
6、导医台须对医师开具的疾病诊断书和病假证明书认
真审核，严格把关，遇有异议，可请示门诊部主任或医务科科长决定。
7、导医台应加强对印章的管理，必须在医师已填写完毕并签名的前提下方可在病情证明书上加盖“病情介绍专用章”，空白病情证明书一律不得给予盖章。导医台做好加盖“病情介绍专用章”相关登记工作。
7、为本院职工开具的诊断证明书和病假证明书，必须由医师所在科室主任签字后盖章。本院职工持病假证明书请病假的，必须携带门诊病历（或出院病情证明）、检查报告单及疾病诊断书。
8、凡复印件、复写件均不予盖章。
9、不按上述规定开具疾病证明书或开具虚假病证者，每次发现将给予本人200元罚款；情节严重，导致纠纷者，上报医务科及办公室，给予严惩！
10、为规范医疗管理，避免法律纠纷，门（急）诊病人每次就诊、住院病人出院只能出具一次病情证明书，遗失不补。医师在开具病情证明书时应向病人及家属交代清楚，嘱其妥善保管。
11、本制度自下发之日起执行，既往与本制度不一致的，一律以本制度为准。
兹有患者姓名、性别位: ，现诊断为： 。该患者在我院进行过一段时期(XXX年10月—XXX年4月)的治疗，治疗效果不明显，病情反复复发，现建议患者到上级医院进一步治疗。
特此证明!
xx医院
xx年x月x日
兹有患者姓名、性别位: ，现诊断为： 。该患者在我院进行过一段时期（20xx年10月—20xx年4月）的治疗，治疗效果不明显，病情反复复发，现建议患者到上级医院进一步治疗。
特此证明！
XX医院
20xx年4月26日
病情证明书是具有一定法律效用的医疗文件，是作为司法鉴定、保险索赔、休假等重要依据之一。为做好此项工作、进一步加强病情证明书的管理，根据《中华人民共和国执业医师法》及《医疗机构病历管理规定》，结合我院实际情况，特作如下规定：
一、病情证明书用于门（急）诊及出院病人的病情、诊断、休假证明，由经治医师开具，非经治医师及无处方权医师无权出具。
二、医师开具病情证明书应加强法律意识，本着实事求是的原则和对病人、对医院、对社会高度负责的态度，出具医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，医师签名盖章。严禁出具虚假证明，否则一经发现查实，医院将严肃追究当事人责任，造成不良后果的'由责任人自行承担。
三、病情证明书应分科出具，非本科病情，该科医师无权出具病情证明。跨专业、跨科开具的病情证明书应视为无效。
四、病情证明书上只能写病情、诊断及与病情诊断相关的医嘱、建议。我院诊断证明书不涉及职业病的诊断和病人伤残情况、劳动能力（病退）判定。
五、病假证明中建议休息时间应严格掌握，门（急）诊病假证明一般每次不超过四天，慢性病或较严重的外伤确需休息者，每次最长不超过二周。出院病假证明一般在一个月以内。期满仍需继续休息者，应在门诊随诊后由接诊医师重新出具。
六、病情证明书一式两联，第一联为存根联，交给患者的第二联须
加盖“医疗专用章”方有效。
七、病情证明书和“医疗专用章”由“一站式服务中心”统一保管，各病区和门诊各诊区根据需要至“一站式服务中心”领取病情证明书并将使用完的存根及时上交。“一站式服务中心”应加强对印章的管理，必须在医师已填写完毕并签名的前提下方可在病情证明书上加盖“医疗专用章”，空白病情证明书一律不得给予盖章。服务中心应做好病情证明书领用、加盖“医疗专用章”相关登记工作。
——农村贫困证明书实用五份
兹有我镇(县)___________(具体地址)村民(居民)___________、___________之子(女)___________ 被___________大学录龋该生家庭___________(家庭成员状况)，主要从事___________(主要收入来源)，家中经济收入 ___________(家庭收入状况)，经济状况___________(是否困难)，家庭经济能力无法负担该生的学*和生活费用，农村家庭贫困证明书。请有关银行和学校给予该生助学资助，扶助该生完成学业。
特此证明!
___________乡(镇)人民**(或县民政局)
单位公章：
____年____月____日
家庭经济困难证明(例文)
大连民族学院：
________ (学生本人姓名)系 省(市、自治区) 市(县)______(村民委员会或居民委员会)人，20xx年考入贵校，其家庭(以下填写申请人家庭经济情况介绍) 生活困难，父母在家务农，以种田养蚕为业，每月收入约300元左右，其哥哥在广州某电脑学校工作，每月收入600元左右，证明《农村家庭贫困证明书》。20xx年秋季与其弟弟同时考上大学，家庭经济收入少，无力支持其完成学业，拟申请助学贷款,望贵校予以资助。
特此证明。
经办人：________签字)
________村民委员会(居民委员会) (盖章)
20xx年 8月__日
需要写明家庭成员情况及家庭收入、困难的原因和程度等情况，需要你所在的街道或居委会出具。以下四种情况属于生活困难：
1、无生活来源、无劳动能力、无法定赡养人或抚养人、扶养人的居民;
2、领取失业保险金期间或领取失业保险金期满仍未能重新就业，家庭人均收入低于当地最低生活保障标准的居民;
3、在职人员和下岗人员在领取工资或最低工资、基本生活费以后以及退休人员领取养老金后，其家庭人均收入仍低于当地最低生活保障标准的居民;
4、其他家庭人均收入低于当地最低生活保障标准的居民。
刀哥:
我是广西省XX县安石镇的一名农家子弟.今年考上山东某大学!但是由于家庭经济贫困,必须申请助学贷款才能继续学*!
我家中有父母双亲和一哥一姐五口人.爷爷于xx年无钱医治病逝.父亲今年65岁了还要四处做苦力养家,母亲因常年劳累身体经常不好.哥哥和姐姐都是初中没有毕业就辍学.哥哥一直在佛山做喷漆工作,也没赚到几个钱.姐姐去年结婚,家庭并不富裕.由于读书看病我们家已经向别人借了3万块.哥哥今年27岁了,本是嫁娶的时候,但是家里一无所有,他迟迟不敢提起!我不想用太多的语言来形容家庭的惨状,我也不是在博取刀哥或是谁的的同情.我自己认为我是一个很坚强的人,我也知道这个世界是比我困难的人不计其数!但是,我在申请贫困生建档时遇到的事情使我很疑惑也很无奈,久久不能释怀!
去年学校开始贫困生建档,（前几天）我和父亲满怀希望地拿着档案表到镇民政办申请证明.我们从早上7点就开始央求那个所谓的主任在档案表上盖章,但是他却只是像复读机一样重复:某某领导指示必须要计生证才能办理这一手续!一直到了下午他还是这一句话!我父亲就差没有给他下跪拉.看着我父亲那无助的神情,看着他那满头的.白发,作为一个人,作为一个儿子,我于心何忍??
我不明白贫困和计生有什么关系.但是后来听说办计生证就要交超生费,要交两千多!两千多…………
（暂不公布网友真实信息）
小韩
xx年07月17日
尊敬的领导：
您好!
我是，我妈妈家庭主妇，无业。父亲收入微薄，还要供养我和妹妹的学*，家庭经济收入紧张，望获得贫困帮助。
此致
敬礼!
证明人：
日期：______年______月______日
刀哥:
我是广西省XX县安石镇的一名农家子弟.今年考上山东某大学!但是由于家庭经济贫困,必须申请助学贷款才能继续学*!
我家中有父母双亲和一哥一姐五口人.爷爷于xx年无钱医治病逝.父亲今年65岁了还要四处做苦力养家,母亲因常年劳累身体经常不好.哥哥和姐姐都是初中没有毕业就辍学.哥哥一直在佛山做喷漆工作,也没赚到几个钱.姐姐去年结婚,家庭并不富裕.由于读书看病我们家已经向别人借了3万块.哥哥今年27岁了,本是嫁娶的时候,但是家里一无所有,他迟迟不敢提起!我不想用太多的语言来形容家庭的惨状,我也不是在博取刀哥或是谁的的同情.我自己认为我是一个很坚强的人,我也知道这个世界是比我困难的人不计其数!但是,我在申请贫困生建档时遇到的事情使我很疑惑也很无奈,久久不能释怀!
去年学校开始贫困生建档,（前几天）我和父亲满怀希望地拿着档案表到镇民政办申请证明.我们从早上7点就开始央求那个所谓的主任在档案表上盖章,但是他却只是像复读机一样重复:某某领导指示必须要计生证才能办理这一手续!一直到了下午他还是这一句话!我父亲就差没有给他下跪拉.看着我父亲那无助的神情,看着他那满头的白发,作为一个人,作为一个儿子,我于心何忍??
我不明白贫困和计生有什么关系.但是后来听说办计生证就要交超生费,要交两千多!两千多…………
（暂不公布网友真实信息）
小韩
xx年07月17日
xxx xxx系金*县乡（镇）村委会村民小组家子女，已被学校录取，其家庭基本情况如下：
一、家庭人口xxxxxx xx人；家庭年收入约xxxx xxxxx元；
二、主要收入来源：xxxx
三、目前家庭困难：□收入来源单一，□劳动力较少，□医疗
支出较大，其它xxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx经调查，确属农村特困家庭。
本证明真实有效，若有不符，本单位愿承担法律责任。
特此证明
学生所在村委会（或乡镇民政部门）：
年月日
（盖章）
证明出具人：
