医疗报销申请书9篇

首页 / 申请书 / | 2022-08-09 06:23:30 申请书,报销

医疗报销申请书1

尊敬的同志:

  你好!

  我是一名在校大学生,母亲现居住在外婆家,是低保户,母亲于XX年12月在广州突患精神病,从高处跳下致脚部受伤,手术打入钢板,术后住进北碚精神病院两次,现在在青木关医院做手术取出钢板,医院以情况不明(我母亲第一次手术时没有参加医疗合作保险,今年才参保)和我母亲属于自残行为拒绝报销。

  我想询问一下:我母亲虽是从高处跳下,但是那是因为她已经患精神病,我觉得对于精神疾病患者,不管是什么情况都不能算为自残行为。但是医院的说法是我母亲跳楼那是在办理精神鉴定之前跳下去的,而且办理精神残疾鉴定需要一年的病史,那岂不是精神病患者从第一次患病到办理残疾鉴定那段时间里,在无意识情况下对自己造成的伤害都是属于医疗合作保险里面不被保护的范围?

  不知道我母亲这个情况是否能进入农村医疗合作保险,能否报销相关住院费用?

申请人:

20xx年x月x日

医疗报销申请书2

尊敬的各位领导:

  我叫xxx,xx市xx镇xx村xx组人,xx年x月出生,现年xx岁。家境贫寒,初小便中途辍学;孩童时期即患眼疾,因穷困未得到有效治疗,而致终生残疾,已被鉴定为四级(见残疾证书);自幼营养不良、体弱多病,仅经有限治疗,至今数病缠身,多年来经常头痛、腰痛、胸痛、胃痛、四肢乏力……虽仍存必须的劳动潜力,却不能从事稍重的体力活动,即便较为简单的体力劳动也难以天天为继,总要时常休息,严重影响生产和家庭收入。

  我本抱独身而终之心,幸姻缘顾盼,xx年xx月方良缘喜结,此时早过而立,年已三十六七。妻xxx,生于xx年x月,现年四十又二,天生残疾,定为四级(见残疾证书),工作困难,划算欠缺,更难就业,一向赋闲在家,仅操持部分家务。两个苦人,既然联结,自始至终,只求温饱,不求家业。

  xx年x月,儿子降生,初为人父,甚是喜悦。然而,久而久之,喜少忧多:忧家庭生活开支的来源,忧小儿教育学*的费用,忧自我的身体能否支撑……常常愁眉不展。

  值得庆幸的是,在党和当地各级基层*的关怀之下,在众多亲朋的关照之下,透过自我的艰苦奋斗、精打细算、勤俭持家,虽然生活中充满着各种各样的困难,但总算克服过来,把家庭勉强维持至今。在此,我们全家由衷地个性感谢关怀过我家的各级*领导。

  进入xx年以后,随着小孩的成长和双方父母的.年迈多病,深感家庭开支的日益增大,也因为我和妻子身体尤其是我的身体每况愈下,更感身上负担沉重。儿子此刻xx县x中读高一,一年学杂费用、生活费用需要x万x千元,家庭务必的最低日常用度需要x千元,本人和家人医疗费用x千x百元,父母赡养费用x千元(已经被照顾了),总共家庭开支到达x万x千元。而我家一年的收入只有x万x千元左右,生活十分拮据,不足部分只有靠借贷和亲朋接济。

  此刻党和国家的政策十分英明,更加体恤困难群众。听说我家的这种状况能够申请低保,我们异常地高兴。于是几经斟酌,我家特向您们申请低保,以度过目前的艰难时日。

  我完全相信伟大的**,相信伟大的*和各级领导会思考我家的实际困难,解决我家的生活危机,向我家伸出援助之手!

申请人:xxx

  20xx年xx月xx日

医疗报销申请书3

尊敬的卫生局领导:

  你们好!

  我是大通乡卫生院,在市卫生局和乡*的领导下,我院自20xx年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构,多年来我院始终坚持:

  1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准,有健全和完善的医疗服务管理制度。

  2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定,建立与之相适应的内部管理制度。

  3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策,建立健全控制医药费用的各项措施,专人负责,定期检查,加强自我约束和管理。

  4、设置新型农村合作医疗管理科室,配备专职管理人员,配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是:依据新型农村合作医疗有关政策规定,对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理,按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作,及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。

  5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展,也为广大。

  农民的健康提供保障,我院自愿申请继续从事合作医疗工作,并作出以下承诺:

  1.积极宣传新农合各项政策,引导农民积极参合。

  2.为新农合参与者提供优质咨询服务。

  3.对患者反映的问题及时向上级领导汇报。

  4.不为招揽病人而扣压农合证,不经营非医药用品,不非法执业,合理收费。

  5.对违反新农合规定的行为进行举报、调查,跟踪落实。

  新农合得民心,利民益,为了能积极配合上级领导做好今后的工作,我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺,任凭处罚。

  特此申请

  申请人:

医疗报销申请书4

尊敬的xxxx*、镇、县民政局领导:

  我叫xxx,性别,xxxx年xx月xx日出生,民族,现均住xx县xx镇xx村x组。因我们伉俪二人大哥多病,老婆瘫痪在床,生活完全不克不及自理,致使家庭十分困难,年支出还不克不及维持基本生活,又没有固定的生活来源,每每是吃了上顿顿没下顿,生活特别艰苦。幸好,我听说我的这种情况可以请求低保,内心十分高兴高兴,好似抓住了一根救命的稻草,看到了一线黎明的曙光,也只要您们能救我百口于水火之中。于是几经思索,特向您们请求低保,以渡过目前的艰难时日。

  我相信亲民爱民的x会给我解决现实困难,批准我的低保请求,向我伸出援助!

此致

敬礼!

xxx

20xx年x月xx日

医疗报销申请书5

xx民政部门:

  我叫陈昌贝,现年23岁;身份证号421xxxxxxx757.家住监利县、新沟镇、交通村五组。电话xxxxxx

  我在20xx年2月15日因做鼻炎手术住进了监利县人民医院,先后将*花去医疗费4000元。手术后效果太差,需要在次治疗。现在都20xx年7月2号了。情况没有改善。每天睡觉堵一边鼻子。导致睡眠非常不好。第2天人没精神。浑身乏力。只想睡觉。却睡不着。我是家里的主要劳动力。我不能从事体力劳动,劳动会心口痛。体力难以恢复。我还很年轻。还有很多路要走。一时之间,出现前所未有的困境,生活没有了着落。父母都是农村人没读过什么书。母亲无劳动能力无经济来源。患有子宫肌瘤。糖尿病7年了。不能手术。没话语权。经济大权在父亲手上。实在无法沟通。可能是经历了太多是是非非。不相信任何人。我虽然是他儿子。却形同陌路。更不可能从他那拿到一分钱。家族过敏性体质。从小怕冷。一冷就流鼻涕。从小过冬衣服就没穿暖和过。经济权在父亲手上。他不给钱。你拿什么买衣服。这病不会要命。却是让我生不如死。望被救助为谢!

此致

敬礼!

  申请人:

  20xx年xx月xx日

医疗报销申请书6

尊敬的各位领导:

  我叫xxx,xx市xx镇xx村xx组人,xx年x月出生,现年xx岁。家境贫寒,初小便中途辍学;孩童时期即患眼疾,因穷困未得到有效治疗,而致终生残疾,已被鉴定为四级(见残疾证书);自幼营养不良、体弱多病,仅经有限治疗,至今数病缠身,多年来经常头痛、腰痛、胸痛、胃痛、四肢乏力……虽仍存必须的劳动潜力,却不能从事稍重的体力活动,即便较为简单的体力劳动也难以天天为继,总要时常休息,严重影响生产和家庭收入。

  我本抱独身而终之心,幸姻缘顾盼,xx年xx月方良缘喜结,此时早过而立,年已三十六七。妻xxx,生于xx年x月,现年四十又二,天生残疾,定为四级(见残疾证书),工作困难,划算欠缺,更难就业,一向赋闲在家,仅操持部分家务。两个苦人,既然联结,自始至终,只求温饱,不求家业。

  xx年x月,儿子降生,初为人父,甚是喜悦。然而,久而久之,喜少忧多:忧家庭生活开支的来源,忧小儿教育学*的费用,忧自我的身体能否支撑……常常愁眉不展。

  值得庆幸的是,在党和当地各级基层*的关怀之下,在众多亲朋的关照之下,透过自我的艰苦奋斗、精打细算、勤俭持家,虽然生活中充满着各种各样的困难,但总算克服过来,把家庭勉强维持至今。在此,我们全家由衷地个性感谢关怀过我家的各级*领导。

  进入xx年以后,随着小孩的成长和双方父母的年迈多病,深感家庭开支的日益增大,也因为我和妻子身体尤其是我的身体每况愈下,更感身上负担沉重。儿子此刻xx县x中读高一,一年学杂费用、生活费用需要x万x千元,家庭务必的最低日常用度需要x千元,本人和家人医疗费用x千x百元,父母赡养费用x千元(已经被照顾了),总共家庭开支到达x万x千元。而我家一年的收入只有x万x千元左右,生活十分拮据,不足部分只有靠借贷和亲朋接济。

  此刻党和国家的政策十分英明,更加体恤困难群众。听说我家的这种状况能够申请低保,我们异常地高兴。于是几经斟酌,我家特向您们申请低保,以度过目前的艰难时日。

  我完全相信伟大的**,相信伟大的*和各级领导会思考我家的实际困难,解决我家的生活危机,向我家伸出援助之手!

申请人:xxx

  20xx年xx月xx日

医疗报销申请书7

深圳市社会保险基金管理局XX分局:

  本人XXX系深圳市南山高新区居民(女,身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXX),系本地生育医疗保险参保人(社保卡号: XXXXXXX;电脑号:XXXXXXX),20xx年X月X日登记结婚。因本人家庭及工作单位地点目前均在XX省XX市,所以产前检查及住院分娩医院就*选择为XX市XXXXXX院。 本人于20xx年X月X日在XX省XX市XXXXX院异地就医剖腹生下一女,属于初婚初育,符合国家生育政策。

  根据深圳市生育医疗保险有关管理规定,现申请报销本人异地产检及异地分娩等相关费用,请予以办理为感!

  申请人: (签字)

  申请时间:20xx年X月X日

医疗报销申请书8

XX医疗保险管理局:

  我系XX职工,家人在外地无人照顾,因此不得不回老家XX。我于XX年XX月XX日—XX日在XX院住院XX天。现申请外地就医住院医疗费用报销,恳请批准。不胜感谢!

  申请人:XX

20xx年XX月XX日

医疗报销申请书9

尊敬的七舍镇*及民政部门领导:

  我xxx,男,汉族,现年18岁,七舍村五组人,现居住于七舍村街上五组。

  我自两年前患肾病以来,一直四处求医,靠药物控制病情,维持生命。20xx年7月份以来,经常身上浮肿,腰酸悲痛,并伴有胸闷,胸胀和肝脏隐隐作痛等症状,经医院检查为严重肾病,肝肿大和肺水肿等综合病症,两年以来,先后到兴义市医院、黔西南州医院住院及昆明*总医院治疗,现已用去一万二千八百元之多,病情时好时坏,极不稳定,由于不能支付昂贵的医药费,只能出院回家通过农村简单的中药治疗。为了付清家庭背负债务,特向民政部门申请医疗救助为谢!

  申请人:

  20xx年x月x日


医疗报销申请书9篇扩展阅读


医疗报销申请书9篇(扩展1)

——医疗报销申请书6篇

医疗报销申请书1

尊敬的领导:

  你好!我是xxx市xxx街xxx社区居民xxx,借住父母家。我父亲由于脊椎折断、并患有糖尿病,退休的薪金还不够吃药药费的开销,糖尿病已到严重时期,不能进食,四肢浮肿,随时都有危险。母亲患有严重的心脏病,加之年岁以高不能操劳。同时家庭收入仅靠老父亲的微薄退休金来维持全家生活。现在生活举步维艰。我本人由于长期失业,没有固定的经济来源。一直靠*的低保补助维持生活,我的妻子也没有工作,只能在照顾父母的空余时间打打零工贴补家用。今年春节我又添了一个女儿,但遗憾的是没有母乳吃,只能靠昂贵的奶粉供养,这一切在我的生活中都无疑是雪上加霜。这真是“屋漏偏遭连夜雨,船迟又遇打头风”。在万般无奈的情况下,希望*伸出援助友爱之手拉我们全家一把,特恳请困难补助以度过目前的艰难时日。我深信*会给我们解决实际困难,解决我们的生活危机,向我们伸出援助之手!我们全家期待着您的佳音.

此致

敬礼!

  申请人

  20xx年xx月xx日

医疗报销申请书2

尊敬的各位领导:

  我叫xxx,xx市xx镇xx村xx组人,xx年x月出生,现年xx岁。家境贫寒,初小便中途辍学;孩童时期即患眼疾,因穷困未得到有效治疗,而致终生残疾,已被鉴定为四级(见残疾证书);自幼营养不良、体弱多病,仅经有限治疗,至今数病缠身,多年来经常头痛、腰痛、胸痛、胃痛、四肢乏力……虽仍存必须的劳动潜力,却不能从事稍重的体力活动,即便较为简单的体力劳动也难以天天为继,总要时常休息,严重影响生产和家庭收入。

  我本抱独身而终之心,幸姻缘顾盼,xx年xx月方良缘喜结,此时早过而立,年已三十六七。妻xxx,生于xx年x月,现年四十又二,天生残疾,定为四级(见残疾证书),工作困难,划算欠缺,更难就业,一向赋闲在家,仅操持部分家务。两个苦人,既然联结,自始至终,只求温饱,不求家业。

  xx年x月,儿子降生,初为人父,甚是喜悦。然而,久而久之,喜少忧多:忧家庭生活开支的来源,忧小儿教育学*的费用,忧自我的身体能否支撑……常常愁眉不展。

  值得庆幸的是,在党和当地各级基层*的关怀之下,在众多亲朋的关照之下,透过自我的艰苦奋斗、精打细算、勤俭持家,虽然生活中充满着各种各样的困难,但总算克服过来,把家庭勉强维持至今。在此,我们全家由衷地个性感谢关怀过我家的各级*领导。

  进入xx年以后,随着小孩的成长和双方父母的年迈多病,深感家庭开支的日益增大,也因为我和妻子身体尤其是我的身体每况愈下,更感身上负担沉重。儿子此刻xx县x中读高一,一年学杂费用、生活费用需要x万x千元,家庭务必的最低日常用度需要x千元,本人和家人医疗费用x千x百元,父母赡养费用x千元(已经被照顾了),总共家庭开支到达x万x千元。而我家一年的收入只有x万x千元左右,生活十分拮据,不足部分只有靠借贷和亲朋接济。

  此刻党和国家的政策十分英明,更加体恤困难群众。听说我家的这种状况能够申请低保,我们异常地高兴。于是几经斟酌,我家特向您们申请低保,以度过目前的艰难时日。

  我完全相信伟大的**,相信伟大的*和各级领导会思考我家的实际困难,解决我家的生活危机,向我家伸出援助之手!

申请人:xxx

  20xx年xx月xx日

医疗报销申请书3

尊敬的县卫生局领导:

  你们好!

  我是贵定县抱管乡抱管村大坪司卫生室。新型农村合作医疗是一项“*得民心,农民得实惠,卫生得发展”的利民政策,为了积极配合新农合工作,切实提高我乡群众健康指数,我室特向县局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。现将基本情况报告如下:

  一、抱管乡抱管村大坪司卫生室位于抱管乡抱管村大坪司,目前使用面积70*方米,室内宽敞,卫生干净,基本能满足服务范围内群众日常就医需求。

  二、医生宋成燕,身份证号5227xxxxxx,中专文化程度,199年取得乡村医生资格证,至今已从医19年,行医经验较为丰富,患者和广大农民群众普遍满意。

  三、在县、乡*门引导支持下,我室不断完善硬件设施,规范软件管理,合理处方配方,按规合理收费、热情周到服务。积极参加初保,宣传预防保健、康复科普知识。

  四、我室对新农合政策特别支持,努力宣传,接受管理,不断完善设施,加强软件管理,提高业务水*,努力创建“常泊洛甲级村卫生室”。决心为提高群众基本医疗保证和健康水*而作出贡献,为国家、社会、人民分忧。敬请上级对我室进行校验审核,提出意见,促进我室工作改进。

申请人:xxx

  20xx年xx月xx日

医疗报销申请书4

尊敬的XXX县民政局领导:

  本人系XXX县、金顶镇、金龙村委会四组村民XXX,女,白族,初中文化,现龄28岁。我于xxxx年xx月结婚后,由于家庭经济状况较为困难,并一直随爱人进城务工,根据家庭经济收入的能力,结婚后几年来一直不要小孩,在农村我已是高龄已婚妇女。直至xxxxx年初,与爱人考虑成熟后,决定准备生育要小孩。

  xxxx年xx月xx日,一直在丽江与爱人务工的我在家人陪同下,前往万和医院做产前正常检查,却被专家医生确诊为严重的宫外孕破裂,这在万和医院手术治疗还是风险与考验,并且根据我和爱人在丽江的打工情况,为了便于相互照顾和治疗的'安全性,最后在相关专家医生的建议下,结合我们的实际情况,商定在丽江就地手术治疗。

  因此,20xx年4月9日在家人的陪同下入住丽江市人民医院进行手术治疗,于xxxx年xx月xx日初步治愈出院,手术治疗时间共9天,花费了我们多年的打工积蓄。导致当前我们的生活状况非常困难,加上我本人身体需要长时期的调养,短时期内无法做工。为此,特向上级民政部门相关领导提出申请,望按照相关的大病医疗保险报销程序给予办理有关手续为谢!

  特此申请

  申请人:xxxx

  20xx年xx月xx日

医疗报销申请书5

XX医疗保险管理局:

  我系XX职工,家人在外地无人照顾,因此不得不回老家XX。我于XX年XX月XX日—XX日在XX院住院XX天。现申请外地就医住院医疗费用报销,恳请批准。不胜感谢!

  申请人:XX

20xx年XX月XX日

医疗报销申请书6

尊敬的各位领导:

  我叫xxx,xx市xx镇xx村xx组人,xx年x月出生,现年xx岁。家境贫寒,初小便中途辍学;孩童时期即患眼疾,因穷困未得到有效治疗,而致终生残疾,已被鉴定为四级(见残疾证书);自幼营养不良、体弱多病,仅经有限治疗,至今数病缠身,多年来经常头痛、腰痛、胸痛、胃痛、四肢乏力……虽仍存必须的劳动潜力,却不能从事稍重的体力活动,即便较为简单的体力劳动也难以天天为继,总要时常休息,严重影响生产和家庭收入。

  我本抱独身而终之心,幸姻缘顾盼,xx年xx月方良缘喜结,此时早过而立,年已三十六七。妻xxx,生于xx年x月,现年四十又二,天生残疾,定为四级(见残疾证书),工作困难,划算欠缺,更难就业,一向赋闲在家,仅操持部分家务。两个苦人,既然联结,自始至终,只求温饱,不求家业。

  xx年x月,儿子降生,初为人父,甚是喜悦。然而,久而久之,喜少忧多:忧家庭生活开支的来源,忧小儿教育学*的费用,忧自我的身体能否支撑……常常愁眉不展。

  值得庆幸的是,在党和当地各级基层*的关怀之下,在众多亲朋的关照之下,透过自我的艰苦奋斗、精打细算、勤俭持家,虽然生活中充满着各种各样的`困难,但总算克服过来,把家庭勉强维持至今。在此,我们全家由衷地个性感谢关怀过我家的各级*领导。

  进入xx年以后,随着小孩的成长和双方父母的年迈多病,深感家庭开支的日益增大,也因为我和妻子身体尤其是我的身体每况愈下,更感身上负担沉重。儿子此刻xx县x中读高一,一年学杂费用、生活费用需要x万x千元,家庭务必的最低日常用度需要x千元,本人和家人医疗费用x千x百元,父母赡养费用x千元(已经被照顾了),总共家庭开支到达x万x千元。而我家一年的收入只有x万x千元左右,生活十分拮据,不足部分只有靠借贷和亲朋接济。

  此刻党和国家的政策十分英明,更加体恤困难群众。听说我家的这种状况能够申请低保,我们异常地高兴。于是几经斟酌,我家特向您们申请低保,以度过目前的艰难时日。

  我完全相信伟大的**,相信伟大的*和各级领导会思考我家的实际困难,解决我家的生活危机,向我家伸出援助之手!

申请人:xxx

  20xx年xx月xx日


医疗报销申请书9篇(扩展2)

——报销申请书10篇

  民政局领导:

  您们好!

  我叫第一公文网,现在39岁。10岁时,父亲患癌症去世,由姑妈抚养长大。首先在XXX土产公司包瓜子,土产公司破产后由县劳动局解决了一个全民合同制劳动指标安排到XXX厦工作,没多久,XXX厦破产(本人还在民福大厦买有保险,至今未对我作任何补偿)。之后我就随丈夫去广东东莞私人工厂打工。*几年遇到经济危机,工厂效益不好,收入低,且祸不单行,于20xx年5月突然患上腰椎结核,全身疼痛无法行走。四处借债花费了5万多元医治,终于死里逃生,却落下了目前无法根治的'慢性骨结核病,需要长期服药,还需要每个月到医院复查,但是身体里面一部分骨头已坏死,丧失了劳动能力。现病情稍有好转可以下地行走,便回亲戚家调养身体。现在,我一没有房子,二没有生活来源,儿子还在读初中,全家人仅靠丈夫一个人每月2千多块工资来维持生活,并且这几年来还欠下因住院治病借的债有2万多元未还清,再也没有多余的钱继续用于买药治病,生活十分困难。

  今特请求民政局领导根据党和*的惠民政策,能给我于绝境中送来一点温暖,酌情解决我大病医疗救助的一部分费用。盼指准,万分感谢!

  此致

敬礼!

  临夏州交通运输局:

  本公司申请调整汽车渡船运费,陈述如下:

  本公司自xx年参与连花——向阳码头渡船营运已届十余年,现管理经营“移民号、惠民号、纪元号”三艘渡船,承担码头百分之八十五的渡运量。十余年来,机动车辆迅速速翻番增加,据有关部门统计,临夏地区机动车数量十年三番,码头过渡车辆相应翻番,特别是小型汽车数量比增速更是惊人。

  燃油价格不断上涨,xx年,0号柴油每公升3元多,柴机油每公斤5元,20xx年10月份0#柴油每公升7.8元(柴机油每公升20元,粗略计算,目前的燃油价是十年前的四倍。

  机械用材、耗材、原配件等价格逐年增长。

  工人工资连续数年上涨,十年前,员工全勤月*均工资500元,目前上涨至3000元,可谓涨幅不小。

  十余年来,大型客运车辆和载货车辆计重收取渡运费,根据目前情况,定额较低,但小型客车目前每车仍收取xx年州物价局23号文件批复的收费标准,即:每车每次15元。小车数量比的增大,双向车流行驶量不对等,空船行驶里程

  燃油、费用高、收费价廉,已经造成高额亏损。

  鉴于上述实情,本公司已多次向临夏县、永靖县物价局、交通局、州地方海事局等有关部门书面报告反映,至今没有调整。

  目前本公司亏损巨大,面临停航,再次向上级单位和有关领导呈递报告,望即重视,以免渡船停运对我州北部交通运输造成影响。

  特此报告,请批复。

  附:相关批文和燃油发票

  xx年十一月十二日

尊敬的领导:

  根据《高风中学教职工劳动报酬分配方案》及《高风中学教师、职员个人门诊医疗费用报销的规定》的有关规定,本人医疗费用已超出个人帐户,特向学校申请补助金,请校务会予以审核批示。具体情况为:本人医保个人帐户为xx元,实际医疗费用为xx元,医疗费用已超出个人帐户xx元,超出部分补助金报销80%为xx元。

  此致

敬礼!

亲爱的公司领导:

  陈某、陈某、李某、蔡某4人已于20xx年7年23日完成编录员、记录员培训课程,并通过考试成绩及格。

  本次培训及食宿交通费用共计人民币陆仟零陆拾陆元整(¥:6066.00),特申请公司予以报销此费用,请领导审批为荷。

敬礼!

尊敬的领导

  根据济教字【2008】13号文件:<济宁市“千名教育硕士人才培养计划”实施意见>,本人于在曲阜师范大学完成了教育硕士专业学位培养计划,成绩合格,被授予教育硕士学位。

  在学*期间,本人学*费用共计1.4万元,据文件精神,学*费用按6:2:2的比例,分别有同级财政、学员所在单位、学员个人承担。特申请由市财政承担学费的60%,计人民币捌仟肆佰元整(8400元),我学校承担费用的20%,计人民币贰仟捌佰元整(2800元),请领导批示。

  特此申请。

尊敬的县医保中心领导:

  我名xx,现年70岁,系特困破产企业列家桥煤矿退休职工,因曾经工作环境恶劣等原因,*十年来,身体一直不好,疾病多达十余多种,一直靠住院打针吃药维护生命,十多年来医药费自付就花去我*二十万元,而我一个特困企业退休人员,每月工资几百元,仅能解决基本生活而已,疾病造成我家极度贫困,负债累累,家里正常生活都难以维持。

  20xx年12月22日,我因生病再次到石潭镇人民医院住院治疗,入院时我上交医疗卡给医院予以医保报销,于20xx年12月27日出院,医院告之年底医保中心搞核算,医保卡资金冻结,要我把医保卡留在医院等年后再报,报后再通知我来拿卡,数月后,医院没通知我去拿卡,我因身体原因也一直没去石潭医院要卡。直到今年四月初,石潭医院来电说,我医疗卡内没有钱报销,我住院1900多元费用要自己拿钱去医院交,否则扣留医保卡。我因经常要住院,必须要有医疗卡,万般无奈下求爷爷告奶奶,东拼西凑借款1900多元交给石潭医院赎回医疗卡,石潭医院告诉我,现在我们单位医疗卡由县医保中心转到市医保中心,医院告之要我找市医保中心报销,我拖着病体三次到市医保中心咨询报销事宜,市医保中心则告诉我20xx年的住院医疗费用报销是由县医保中心报销,与他们无关。

  因身体原因无奈之下,我托儿子二次到你们这里咨询报销医药费事宜,却告之此事与你们无关,要我儿找列煤清算组解决,我儿数次电话联系列煤清算组成员与主任,他们且说此事与他们无关,一致要我找你们县医保中心给予报销,你们双方却各持一词,让我搞不清东南西北。现我再次书面请求你们县医保中心报销我住院医疗费用,如果你们县医保中心确实不能解决此问题,敬请县医保中心领导在我申请书上陈述不能给予医疗费用报销理由,并由领导签名,以此维护我的合法权益!

民政局领导:

  您们好!

  我叫xxx,现在39岁。10岁时,父亲患癌症去世,由姑妈抚养长大。首先在XXX土产公司包瓜子,土产公司破产后由县劳动局解决了一个全民合同制劳动指标安排到XXX厦工作,没多久,XXX厦破产(本人还在民福大厦买有保险,至今未对我作任何补偿)。之后我就随丈夫去广东东莞私人工厂打工。*几年遇到经济危机,工厂效益不好,收入低,且祸不单行,于20xx年5月突然患上腰椎结核,全身疼痛无法行走。四处借债花费了5万多元医治,终于死里逃生,却落下了目前无法根治的慢性骨结核病,需要长期服药,还需要每个月到医院复查,但是身体里面一部分骨头已坏死,丧失了劳动能力。现病情稍有好转可以下地行走,便回亲戚家调养身体。现在,我一没有房子,二没有生活来源,儿子还在读初中,全家人仅靠丈夫一个人每月2千多块工资来维持生活,并且这几年来还欠下因住院治病借的债有2万多元未还清,再也没有多余的钱继续用于买药治病,生活十分困难。

  今特请求民政局领导根据党和*的惠民政策,能给我于绝境中送来一点温暖,酌情解决我大病医疗救助的一部分费用。盼指准,万分感谢!

  此致

敬礼!

xxx有限公司:

  本人x,身份证号:xxxxxx,系x车间工人,在xx年x月x日工作时不慎受伤,造成xxxx,因伤势不重,未到指定医疗机构就诊,于xx年x月x日至xx年x月x日在xxx骨伤科诊所进行治疗,治疗费用合计xx元(大写:人民币xx元整),费用明细详见附件一(门诊收费收据)。现本人已完全康复,特向公司申请报销此医疗费用,望给予批准为谢。

  此致

敬礼

公司领导您好:

  我办公室已经完成对 ___ 工程师的接待,现__已经回城(出发地点:__——目的地:___)

  车票___元(大写:___)已经由综合办公室代支付给___本人,现申请领导给予报销,请领导审批为荷。

  附:___联系方式:

  电话:____申请部门:_____ 20xx年3月2日星期六

XXXX医领导小组:

  我叫xxx,男,汉族,现年30岁,贵州省威宁县人,现居住于威宁县炉山镇公贤村甲组村。


医疗报销申请书9篇(扩展3)

——医疗救助申请书9篇

  xx乡民政办:

  我叫xxx,今年66岁,系我乡xx村xx组村民,老两口一起生活,现两人年老体衰,均有病缠身。我于XX年患腰椎第三、四节膨大,行走困难,丧失了基本的劳动能力和生活自理能力。几年来一直四处求医,靠药物控制病情。曾几次到六安进行治疗,效果都不理想。家里的`钱都花光了。

  实在没办法,只好向亲戚朋友求助,在大家的帮助下,住进了合肥安医第二附属医院,由于经济困难,在医院做手术将开支俭省到最低,也花去医疗费*2万元。这对一个年老体弱夫妻来说,这无疑是一个巨大的开支。恳请民政部门领导,给予贫困医疗救助,对所花去的医疗费给予报销,为盼。

  谢谢!

尊敬的领导:

  我叫**,家中5口人。现住农村。房屋是19xx年住房改革时购买的公有住房。住房面积为46.1*方米。我家收入只有207元,家中生活困难,特申请低保。我的家庭情况是:我本人,19xx年生,慢性气管炎哮喘病,长年有病。曾在建筑陶瓷厂上班,于19xx年病退。工厂给生活费207元,再无其它收入。妻子,王xx,19xx年生,没有参加过工作,没有任何收入。儿子,唐xx,19xx年生,先天性呆傻,无工作无收入。 我还有一女儿叫唐xx,19xx年生。现已出嫁。住河北小区X楼X门X室。在唐山第九瓷厂上班,月工资451元。其夫,是同厂的下岗工人。厂子开下岗生活费251元。她有一个女儿,2周。她家生活也很困难,不能给我生活费用。请求*根据《农村低保》给予我最低生活保障。

  此致

敬礼!

尊敬的`民政办:

  本人某某,农业户口,出生于1962年2月,今年51岁,务农为生,无正式职业,现居住在————,父母双亡,终身未婚,无儿无女,独自一人居住和生活。

  今年二月份不慎摔伤大腿,手术和医疗费花了两万多元,原本就贫困的我如同雪上加霜,饮食起居不能自理,还需要药物治疗,生活极其艰难。

  由于本人一直以务农、打散工为生,无稳定收入来源,生活极其清贫,加上几个多月病腿的治疗,已经使我完全丧失了劳动和生活自理能力,今后生活难以为继,陷入绝境。因此,现恳请民政部门考虑到我的实际困难,准予我申请农村“五保户”!

  此致

敬礼

尊敬的领导:

  我叫***,家住*****(你的'情况)。因家庭****(说你的困难),已于**年**月被批准为低保户。

  几天前我感到身体不适,去医院检查,诊断为高血压、等病症。由于家庭经济条件所限,低保金只能维持生活,不能进行相应的治疗,而我(写写你对你的家庭的重要性,如果不能及时治疗,延误病情对家庭的后果等困难),特向国家申请医疗救助金。

  此致

敬礼!

xx乡民政办:

  我叫xxx,今年66岁,系我乡xx村xx组村民,老两口一起生活,现两人年老体衰,均有病缠身。我于XX年患腰椎第三、四节膨大,行走困难,丧失了基本的劳动能力和生活自理能力。几年来一直四处求医,靠药物控制病情。曾几次到六安进行治疗,效果都不理想。家里的钱都花光了。

  实在没办法,只好向亲戚朋友求助,在大家的帮助下,住进了合肥安医第二附属医院,由于经济困难,在医院做手术将开支俭省到最低,也花去医疗费*2万元。这对一个年老体弱夫妻来说,这无疑是一个巨大的开支。恳请民政部门领导,给予贫困医疗救助,对所花去的医疗费给予报销,为盼。

  谢谢!

xx民政部门:

  我叫陈昌贝,现年23岁;身份证号421xxxx757。家住监利县、新沟镇、交通村五组。电话xxxxx。

  我在20xx年2月15日因做鼻炎手术住进了监利县人民医院,先后将*花去医疗费4000元。手术后效果太差,需要在次治疗。现在都20xx年7月2号了。情况没有改善。每天睡觉堵一边鼻子。导致睡眠非常不好。第2天人没精神。浑身乏力。只想睡觉。却睡不着。我是家里的主要劳动力。我不能从事体力劳动,劳动会心口痛。体力难以恢复。我还很年轻。还有很多路要走。一时之间,出现前所未有的困境,生活没有了着落。父母都是农村人没读过什么书。母亲无劳动能力无经济来源。患有子宫肌瘤。糖尿病7年了。不能手术。没话语权。经济大权在父亲手上。实在无法沟通。可能是经历了太多是是非非。不相信任何人。我虽然是他儿子。却形同陌路。更不可能从他那拿到一分钱。家族过敏性体质。从小怕冷。一冷就流鼻涕。从小过冬衣服就没穿暖和过。经济权在父亲手上。他不给钱。你拿什么买衣服。这病不会要命。却是让我生不如死。望被救助为谢!

  1、首先患者需要了解的就是自己的户口所在地的*的名称,以便在申请书开头明确的写出是向哪里申请。

  2、然后患者需要了解自身基础信息,包括姓名、性别、年龄以及自己的家庭住址等等,以便*进行进一步信息确认,以及申请批准后也能够保证救助金准确无误到自己手里。

  3、第三需要陈述申请理由,这里面需要详细叙述自己的病状以及家庭条件,而且情况一定要尽量的保证真实,最好是能够在申请书当中附上自己的病例的复印件,这样能够方便审核的人了解你的病情。

  4、最后注明申请人是谁,哪天申请等。

尊敬的领导:

  我是xx市xx街xx社区居民xx,借住父母家。我父亲由于脊椎折断、并患有糖尿病,退休的薪金还不够吃药药费的开销,糖尿病已到严重时期,不能进食,四肢浮肿,随时都有危险。母亲患有严重的心脏病,加之年岁以高不能操劳。同时家庭收入仅靠老父亲的微薄退休金来维持全家生活。 现在生活举步维艰。

  我本人由于长期失业,没有固定的经济来源。一直靠*的低保补助维持生活,我的妻子也没有工作,只能在照顾父母的空余时间打打零工贴补家用。今年春节我又添了一个女儿,但遗憾的是没有母乳吃,只能靠昂贵的奶粉供养,这一切在我的.生活中都无疑是雪上加霜。这真是“屋漏偏遭连夜雨,船迟又遇打头风”。在万般无奈的情况下,希望*伸出援助友爱之手拉我们全家一把,特恳请困难补助以度过目前的艰难时日。我深信*会给我们解决实际困难,解决我们的生活危机,向我们伸出援助之手!我们全家期待着您的佳音.

  此致

敬礼

尊敬的县民政局领导:

  我叫xxx,男,现年42岁,家庭人口4人,耕地1.5亩,居住xx县xx乡xx村xxx组,地处偏僻,环境恶劣,生产单一,经济落后,家庭经济困难,全家4口人仅靠耕种1.5亩田土维持生计。

  本人常年患有哮喘、心脏等疾病,不能正常参加生产劳动,家庭重担全依靠妻子1人承担,每年除去田地的微薄收入外,家里几乎没有其他的收入,*年看病花去不少钱,加之前几年安排父亲后事欠下一大笔债,现在家庭经济困难。*年来,我的病情越来越加重,多次求医治疗,均不见效果,最后到县人民医院检查化验,确诊本人患有肺气肿、肺大泡、肝腹水、心脏心包增厚积液、胸腔积液等多种疾病,多次住院治疗,目前病情有所好转。为了看病治疗,我早已是负债累累,可以借的亲朋好友逐个借遍了,更甚的是为了帮我治病,年迈的母亲和在家务农的亲弟姊妹们节衣缩食、东凑西借出钱帮助我开支医药费。*2年看病先后花去医疗费5万多元,除合作医疗报销外,还欠2万余元的外债。手术后我体弱多病,还需要长期治疗,我是家里的主要劳动力,不但不能从事体力劳动,而且需要有人来照料我和2个孩子,且母亲还需要供养。目前,家里出现前所未有的困境,生活窘迫,贫困潦倒。因此,特向县民政部门提出申请,恳请县民政领导考虑我家的实际情况,给予一定的民政医疗补助金救助,本人不胜感激!


医疗报销申请书9篇(扩展4)

——报销申请书6篇

尊敬的领导:

  我是*的一名退休职工,名叫 ,于*年退休。退休前在厂里从事的是汽车喷漆工种。

  退休后,我常感到身体不适,于*年经医院诊断,我得的是再生障碍性贫血。医生认为,我之所以得此病,是因为油漆中的化学物质所致,属于职业病。后经多方医治,病情仍然没有好转,所用治疗费不计其数。仅19**年至20xx年尚未报销的住院费就高达*8000元。当时,因为厂里的情况也非常困难,连职工生活费都无法正常发放,厂领导考虑到我的特殊情况,报销了我的'部分医疗费用,并且承诺厂里一旦有钱一定给我优先报销。目前,厂领导已经更换了,我的医疗费的报销却没有兑现。老的医疗费没有报销,新的医疗费还在连连不断地产生。为了维持生命,依靠的是激素和输血。高昂的费用确实让我难以承受。

  我相信,无论厂领导更换与否,面对我的如此状况,面对如此脆弱的生命,面对一个曾经为工厂建设贡献过青春而今已是疾病缠身的退休老工人请求决不会置之不理的。为此,我恳请领导根据《南昌市社会保险条例》及其他有关规定,落实我医疗费的报销。

  此致

敬礼!

xx医保办:

  本人xx,生于xxxxxxxx年xxxx月xxxx日,女,患风湿性心脏病已有xxxxxxxx年。因为患病时间长且病情严重,被医生诊断为心脏病重症患者。虽然这三十年我长期坚持服药,但是后期仍然出现了腿脚水肿、不能*卧休息、咯血等症状,医生说不能再采取保守治疗,必须进行手术治疗。xxxxxxxx年xxxx月,我在武汉市协合医院接受了主动脉瓣和二尖瓣双瓣置换手术。手术虽然成功,但因为置换的瓣膜为金属瓣,所以需要终身服用抗凝药防止血栓形成和定期进行检查。

  xxxxxxxx年xxxx月份,我在武汉市协合医院接受复查的时候,被医生告知:因为长期受风湿侵害,心肌已经受到严重损害,要马上进行第二次手术置换三尖瓣,否则性命堪忧。三尖瓣置换手术在全国都没有几例,如果不是心脏受到严重损害,不到最后一步是不会置换三尖瓣。xxxxxxxx年xxxx月份我带着博一把的心态接受了这次手术,虽然手术顺利,但是由于我的身体太差,又接受了两次这么大的手术,恢复很慢,后期仍需大量的时间、金钱来恢复,再加上上次置换双瓣需要终身服用抗凝的药,特此向医保办提出重症医保申请。

敬礼!

尊敬的领导:

  我是一名退休职工,名叫xx,于xx年退休。退休前在厂里从事的是汽车喷漆工种。

  退休后,我常感到身体不适,于xx年经医院诊断,我得的是再生障碍性贫血。医生认为,我之所以得此病,是因为油漆中的化学物质所致,属于职业病。后经多方医治,病情仍然没有好转,所用治疗费不计其数。

  仅xx年至xx年尚未报销的住院费就高达*8000元。当时,因为厂里的情况也非常困难,连职工生活费都无法正常发放,厂领导考虑到我的.特殊情况,报销了我的部分医疗费用,并且承诺厂里一旦有钱一定给我优先报销。目前,厂领导已经更换了,我的医疗费的报销却没有兑现。老的医疗费没有报销,新的医疗费还在连连不断地产生。为了维持生命,我靠的是激素和输血。高昂的费用确实让我难以承受。

  我相信,无论厂领导更换与否,面对我的如此状况,面对如此脆弱的生命,面对一个曾经为工厂建设贡献过青春而今已是疾病缠身的退休老工人请求决不会置之不理的。为此,我恳请领导根据《南昌市社会保险条例》及其他有关规定,落实我医疗费的报销。

敬礼!

尊敬的领导

  根据济教字【2008】13号文件:<济宁市“千名教育硕士人才培养计划”实施意见>,本人于在曲阜师范大学完成了教育硕士专业学位培养计划,成绩合格,被授予教育硕士学位。

  在学*期间,本人学*费用共计1.4万元,据文件精神,学*费用按6:2:2的比例,分别有同级财政、学员所在单位、学员个人承担。特申请由市财政承担学费的60%,计人民币捌仟肆佰元整(8400元),我学校承担费用的20%,计人民币贰仟捌佰元整(2800元),请领导批示。

  特此申请。

公司领导:

  陈某、陈某、李某、蔡某4人已于20xx年7年23日完成编录员、记录员培训课程,并通过考试成绩及格。本次培训及食宿交通费用共计人民币陆仟零陆拾陆元整(¥:6066.00),特申请公司予以报销此费用,请领导审批为荷。

  特此申请!

尊敬的公司领导:

  您好!我是公司文员xx。根据公司的安排,我需要在广州和江门两地上班。现申请向公司报销我每次月初从北京到上海以及月末从上海离开北京的交通费用。

  特此申请,望领导批准。谢谢!

  此致

敬礼!


医疗报销申请书9篇(扩展5)

——报销申请书 (菁华5篇)

尊敬的领导:

  我是 xx的一名退休职工,名叫,于 年退休。退休前在厂里从事的是汽车喷漆工种。

  退休后,我常感到身体不适,于 年经医院诊断,我得的是再生障碍性贫血。医生认为,我之所以得此病,是因为油漆中的化学物质所致,属于职业病。后经多方医治,病情仍然没有好转,所用治疗费不计其数。仅1988年至20xx年尚未报销的住院费就高达*8000元。当时,因为厂里的`情况也非常困难,连职工生活费都无法正常发放,厂领导考虑到我的特殊情况,报销了我的部分医疗费用,并且承诺厂里一旦有钱一定给我优先报销。目前,厂领导已经更换了,我的医疗费的报销却没有兑现。老的医疗费没有报销,新的医疗费还在连连不断地产生。为了维持生命,我靠的是激素和输血。高昂的费用确实让我难以承受。

  我相信,无论厂领导更换与否,面对我的如此状况,面对如此脆弱的生命,面对一个曾经为工厂建设贡献过青春而今已是疾病缠身的退休老工人请求决不会置之不理的。为此,我恳请领导根据《南昌市社会保险条例》及其他有关规定,落实我医疗费的报销。

  尊敬的.各级领导:

  我叫***,系**镇**村***组村民。我家的月收入是零元,家庭生活特别困难,具体情况是:

  我本人,xxxx年7月生,于20xx年5月患脑溢血疾病,每天只是坐在家里面吃药,每个月的医药费需要600元左右,不能从事生产劳动和家庭劳动,每天吃喝拉撒睡都要妻子照顾,经贵阳医学院鉴定为“四级”残废。

  妻子,***,xxx年6月出生,身患下肢膝关节严重骨质增生等全身多处疾病,经常往医院就医,每个月的医药费需要500元左右,每天只能勉强在家做一些轻微的家务活,不能够外出劳动。我们*常的生活开销都是靠儿女们来就给。

  由于我们年纪大,不能够外出干农活了,加上积劳成疾,昂贵的医药费让我无力承担,现在生活举步维艰,幸好,我听说中央对特殊困难的农民有政策照顾,可以申请低保,我异常的高兴,好似抓住了一根救命的稻草。

  恳请求*给我们解决实际困难,给予我最低生活保障为谢。

  特此申请

尊敬的公司领导:

  您好!我是公司文员xx。根据公司的安排,我需要在广州和江门两地上班。现申请向公司报销我每次月初从北京到上海以及月末从上海离开北京的交通费用。

  特此申请,望领导批准。谢谢!

敬礼!

民政局领导:

  您们好!

  我叫xxx,现在39岁。10岁时,父亲患癌症去世,由姑妈抚养长大。首先在XXX土产公司包瓜子,土产公司破产后由县劳动局解决了一个全民合同制劳动指标安排到XXX厦工作,没多久,XXX厦破产(本人还在民福大厦买有保险,至今未对我作任何补偿)。之后我就随丈夫去广东东莞私人工厂打工。*几年遇到经济危机,工厂效益不好,收入低,且祸不单行,于20xx年5月突然患上腰椎结核,全身疼痛无法行走。四处借债花费了5万多元医治,终于死里逃生,却落下了目前无法根治的慢性骨结核病,需要长期服药,还需要每个月到医院复查,但是身体里面一部分骨头已坏死,丧失了劳动能力。现病情稍有好转可以下地行走,便回亲戚家调养身体。现在,我一没有房子,二没有生活来源,儿子还在读初中,全家人仅靠丈夫一个人每月2千多块工资来维持生活,并且这几年来还欠下因住院治病借的债有2万多元未还清,再也没有多余的钱继续用于买药治病,生活十分困难。

  今特请求民政局领导根据党和*的惠民政策,能给我于绝境中送来一点温暖,酌情解决我大病医疗救助的一部分费用。盼指准,万分感谢!

  此致

敬礼!

xxx有限公司:

  本人x,身份证号:xxxxxx,系x车间工人,在xx年x月x日工作时不慎受伤,造成xxxx,因伤势不重,未到指定医疗机构就诊,于xx年x月x日至xx年x月x日在xxx骨伤科诊所进行治疗,治疗费用合计xx元(大写:人民币xx元整),费用明细详见附件一(门诊收费收据)。现本人已完全康复,特向公司申请报销此医疗费用,望给予批准为谢。

  此致

敬礼


医疗报销申请书9篇(扩展6)

——报销医疗费申请书实用5份

xx市社会保险基金管理局xx分局:

  兹有本人xxx,身份证号码xxxxxx,配偶xxx,身份证号码xxxxxx,因配偶无业且无任何途径报销生育相关费用,特申请以男方名义报销生育医疗费用。

  申请人:xxx

  申请日期:xx-xx

尊敬的领导:

  我是一名退休职工,名叫xx,于年退休。退休前在厂里从事的是汽车喷漆工种。

  退休后,我常感到身体不适,于年经医院诊断,我得的是再生障碍性贫血。医生认为,我之所以得此病,是因为油漆中的化学物质所致,属于职业病。后经多方医治,病情仍然没有好转,所用治疗费不计其数。仅19xx年至20xx年尚未报销的住院费就高达*8000元。当时,因为厂里的情况也非常困难,连职工生活费都无法正常发放,厂领导考虑到我的特殊情况,报销了我的部分医疗费用,并且承诺厂里一旦有钱一定给我优先报销。目前,厂领导已经更换了,我的医疗费的报销却没有兑现。老的医疗费没有报销,新的医疗费还在连连不断地产生。为了维持生命,我靠的是激素和输血。高昂的费用确实让我难以承受。

  我相信,无论厂领导更换与否,面对我的如此状况,面对如此脆弱的生命,面对一个曾经为工厂建设贡献过青春而今已是疾病缠身的退休老工人请求决不会置之不理的。为此,我恳请领导根据《南昌市社会保险条例》及其他有关规定,落实我医疗费的报销。

  此致

敬礼!

  退休职工:

  xx年xx月xx日

XX医疗保险管理局:

  我系XX职工,家人在外地无人照顾,因此不得不回老家XX。我于XX年XX月XX日—XX日在XX院住院XX天。现申请外地就医住院医疗费用报销,恳请批准。不胜感谢!

  申请人:XX

20xx年XX月XX日

  ****有限公司:

  本人***,身份证号:**************,系***车间工人,在****年**月*日工作时不慎受伤,造成*******,因伤势不重,未到指定医疗机构就诊,于****年*月*日至****年*月**日在*********骨伤科诊所进行治疗,治疗费用合计***元(大写:人民币******元整),费用明细详见附件一(门诊收费收据)。现本人已完全康复,特向公司申请报销此医疗费用,望给予批准为谢。

  此致

敬礼

  申请人:

 ****年**月***日

  报销医疗费申请书 5

****医保中心:

  因本人***某种疾病需要住院,在***医院*天的治疗期间,用掉费用****元,我购买了医疗保险,现申请社保中心审核并进行报销。

  特此申请

申请人:xxx

  申请时间:x年x月x日

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